Nozioni di base

Le ‘disfunzioni dell’articolazione temporo mandibolare’
Informazioni ‘di base’
Modificato da ’Corriere della Sera’ del 18 ottobre 1998 (Corriere salute) - Intervista al Prof. Riccardo Ciancaglini
Ordinario di Gnatologia Clinica - Università degli Studi di Milano

Il problema iniziale e più frequente.
Un ‘clic’ durante la masticazione, alla fine di uno sbadiglio e subito dopo l’impressione di non riuscire a chiudere la bocca; o peggio, la spiacevole sensazione di non essere capaci di aprirla e, magari, essere costretti in questa posizione per giorni. Può sembrare un’evenienza eccezionale, ma, in realtà, questi disturbi sono più diffusi di quanto non si creda.
Il 70-60 per cento della popolazione, infatti, ha almeno un segno di sofferenza dei muscoli masticatori o dell’articolazione temporo-mandibolare, ossia del giunto che connette la mandibola al cranio e che entra in azione ogni qualvolta si apre la bocca, per parlare o masticare.

Questo disturbo così diffuso può dare fastidi più o meno gravi: con alcuni si convive senza fatica, con altri, invece, con molta difficoltà. “Nella maggior parte dei casi il disturbo è lieve e non c’è bisogno di cure” dice Riccardo Ciancaglini, Professore Ordinario di Gnatologia Clinica all’Università di Milano. “Soltanto in dieci casi su cento è necessario l’intervento del medico per iniziare un trattamento”.

Le possibili cause.
Un tempo si riteneva che i disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare fossero dovuti ad una malocclusione(difettoso ingranaggio) dei denti. Oggi è opinione diffusa tra gli studiosi dell’argomento che sia un’evenienza rara perché, nella maggior parte dei casi, la malocclusione è congenita e trova un aggiustamento con la crescita. “La causa più comune” spiega il professor Ciancaglini “è il contatto prolungato dei denti tra loro. Si tratta di una situazione patologica, visto che in una persona normale i denti si toccano per non più di cinque-dieci minuti nell’arco delle ventiquattro ore. Un contatto troppo prolungato provoca un affaticamento sui denti e sulle articolazioni, che a lungo andare si usurano. E’ da qui che iniziano i problemi”. Per questo motivo, se ci si accorge di avere una tendenza a serrare i denti, può essere utile rilassarsi con una postura corretta (bocca chiusa e denti non in contatto).
Ci sono, inoltre, persone che nascono con una lassità congenita dei legamenti dell’articolazione temporo-mandibolare, che predispone alle disfunzioni di quest’ultima.

La lista delle cause, però, non finisce qui. Vanno aggiunti i traumi, le protesi dentarie o altri interventi dentali (cure ortodontiche, otturazioni etc.) mal condotti: tutte situazioni che possono provocare sofferenza a livello dell’ articolazione e dei muscoli masticatori.
La disfunzione temporo-mandibolare può essere più o meno grave e dare luogo ad una varietà di fastidi. La sofferenza è dovuta al cattivo posizionamento del disco fibroso (simile al menisco del ginocchio) che è frapposto tra i due capi delle ossa che entrano in contatto nella capsula articolare.

I diversi tipi di disturbi (segni e sintomi).
Il rumore articolare (il cosiddetto “clic”), ossia lo scatto che accompagna il movimento della è l’espressione sintomatologica più lieve. Si tratta di una semplice ‘instabilità’ di una articolazione che è ‘ipermobile’(per lassità legamentosa congenita o acquisita). Non è sempre di significato patologico.
Non richiede, perciò, salvo in alcuni casi, alcun trattamento, sempre, però, che non sia accompagnata da una sensazione di dolore.
Le difficoltà masticatorie rappresentate dall’incapacità di triturare cibi duri e l’affaticamento accompagnato dal dolore durante la masticazione sono di riscontro assai frequente.
Il blocco dell’articolazione, che si verifica quando il disco si “inceppa” e resta fissato in una posizione sbagliata. (FIG 4). 

In altri termini, quando si verifica una lussazione (vedi disegno).Il paziente si ritrova improvvisamente in condizione di non potere aprire più la bocca e più raramente di non riuscire più ad chiuderla.
“In questi casi, è necessario intervenire tempestivamente per ‘sbloccare l’inceppamento’ “altrimenti si rischia che il movimento scorretto dell’articolazione a lungo andare strappi i legamenti, innescando quei processi che possono portare all’artrosi. E a tutti i disturbi che ne conseguono”
Il dolore può essere concentrato nella zona dell’orecchio (ma si differenzia dal classico mal d’orecchio perché viene acuito dalla masticazione), “oppure può esprimersi con forti mal di testa” spiega ancora Ciancaglini.
- I ronzii all’orecchio
- i disturbi dell’equilibrio (instabilità) 
- i tremori mandibolari 
- la perdita di tono muscolare generalizzati
- i formicolii alle mani alle braccia e la perdita di capacità di ‘presa’,
sono sintomi meno frequenti ma non rari e rappresentano spesso una cronicizzazione del problema

Il dolore, o anche solo la difficoltà che si prova a muovere la bocca, sono condizioni che rischiano di interferire in maniera pesante con la vita di tutti i giorni. Ecco perché alcune di queste persone si ritrovano a soffrire anche d’ansia e stress, fino ad arrivare ad una vera e propria depressione.

Le possibili cure.

Le manipolazioni 
Un tempo si interveniva afferrando la mandibola per riportarla nella posizione corretta. “E’ una manovra che, richiedendo una certa pressione, comporta qualche rischio sottolinea Ciancaglini. “Se, infatti, l’articolazione non si lascia ricondurre in sede agevolmente, si possono danneggiare i legamenti”
“Inoltre le resistenze muscolari alla manovra sono notevoli e manovre inesperte o eccessivamente aggressive possono generalmente produrre strappi legamentosi non riconosciuti immediatamente. Questi casi possono evolvere in artrosi dopo alcuni anni. Personalmente effettuo queste manovre solo inducendo una brevissima anestesia generale che mi consente il totale rilascio della muscolatura”.

La ginnastica
“Una decina di anni fa ho messo a punto una sorta di ginnastica mandibolare per ridurre il blocco senza provocare traumi” dice Ciancaglini. “E’ una tecnica molto semplice che i pazienti possono fare da soli, a casa propria. E che ha successo (magari anche dopo giorni o mesi) in tutti i casi dove il blocco è reversibile” (vedi disegno sopra). Ma c’è di più: questo esercizio potenza i muscoli che stanno intorno all’articolazione. “E’ un aspetto importante, perché in tutti i casi di instabilità dell’articolazione il difetto va ricercato nei legamenti, lesi o comunque indeboliti che non riescono a svolgere bene la loro funzione di contenimento” spiega Ciancaglini. “se i muscoli si rafforzano con la ginnastica, riescono a supplire alla “pigrizia” dei legamenti. Così si evitano anche le recive”.
Le placche occlusali (‘bite’) sono apparecchi in plastica che esercitano una vera azione ortopedica sulla mandibola. Un tempo venivano usate da sole, ora si preferisce usarle in abbinamento con esercizi di autofisioterapia. Vanno progettate con estrema precisione perché il danno che possono produrre se sono inadeguate o vengono portate scorrettamente, è assai superiore ai vantaggi. Ne sono state progettate di vario tipo e di materiali diversi. La più efficace e qualitativa è rappresentata dalla CBC (acronimo di Ciancaglini, Brandazzi, Ceresola).
Restano in molti casi un supporto terapeutico di grande utilità e in alcune fasi della terapia insostituibile.
Il lavaggio intraarticolare. Nei rari casi in cui la fisioterapia attiva non basta. “Si tratta di una sorta di irrigazione eseguita con una cannula che penetra all’interno dell’articolazione (artocentesi) . “Interventi di questo tipo sono necessari in meno di un caso su cento”.
La chirurgia. E’ indicata solo quando c’è un anchilosi ossea o fibrotica grave (blocco totale) dell’articolazione con aderenze e calcificazioni intraarticolari
Le attuali tecniche ci consentono di intervenire anche con metodiche microinvasive (microchirurgia intracapsulare endoscopica in anestesia locale).
Il counselling. “Sono diversi i casi in cui lo psicologo può fornire un aiuto” informa ancora Ciancaglini. “Un esempio classico è quando il dolore è talmente forte da essere debilitante”. Ma non è l’unico. In alcune di queste situazioni, infatti, la sofferenza è espressione di un disturbo psicologico.
L’esperienza mi induce tuttavia a non considerare mai di origine psicologica un disturbo senza avere prima escluso la sua origine organica
Il trattamento fisiatrico/fisioterapeutico.E’ stato dimostrato che pazienti con problematiche temporomandibolari hanno in percentuale doppia rispetto alla media della popolazione, problematiche a livello del collo e del rachide. E’ percio’ assai utile valersi della collaborazione di un fisioterapista e in alcuni casi del consulto ortopedico fisiatrico sia nella fase diagnostica che terapeutica.
I farmaci. Se ne usano diversi, ma solo in via temporanea fino a quando la fisioterapia non ha prodotto i suoi benefici. Si va dagli antinfiammatori fino agli antidepressivi, prediligendo, di solito, quelli che hanno un effetto sia sedativo sia analgesico.
 

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