Diagnosi

Qualora venga documentata a livello clinico, in un paziente, la presenza di un disordine funzionale a livello cranio - mandibolare (rumore, dolore, deviazione, limitazione del movimento) si dovrà procedere ad un approfondimento diagnostico - strumentale volto ad avvalorare l’ipotesi diagnostica, che per motivi di ordine epidemiologico, dovrebbe essere formulata primariamente cioè quella di artropatia disfunzionale temporomandibolare. A questo scopo risulta particolarmente utile l’impiego di bioimmagini delle articolazioni temporomandibolari e in caso se ne disponga, di esami elettrofisiologici (fonoartrometria ed elettromiografia). Le diagnosi differenziali che in questi casi vanno prese in considerazione perciò comprendono:

· Artropatie degenerative/disfunzionali (artrosi)
· Artriti (immunopatologiche, infettive, postraumatiche, ecc.);
· Malformazioni condilo - mandibolari;
· Neoplasie dell’ATM (primarie o metastatiche)

Un attento esame anamnestico, un ’imaging’ (esame radiologico) razioinale (tomografie, TAC, RNM, Scintigrafia/SPECT) ed eventuali esami di laboratorio (ematochimici, immunoistochimici) dovrebbero orientare la diagnosi nei casi in cui esistano dubbi interpretativi.


Criteri diagnostici 

Morfo/bio/funzionale
 -Bioimmagini delle atm (TC, NMR, Spect)
 -Artrocinematica delle ATM

Clinico
 -Storia del caso (anamnesi) 
 -Esame clinico
 -Esami strumentali (documentativi)

Patologico
 -Esame anatomopatologici e istologico
 -Artroscopia con o senza biopsia


Riabilitazione della funzionalità mandibolare
   Il trattamento delle artropatie disfunzionali temporomandibolari dovrebbe essere affrontato con la consapevolezza che la possibilità di operare efficacemente sul sintomo (rumore, dolore, limitazione) è generalmente proporzionale alla gravità del sintomo stesso. Ne consegue che la maggiore aspettativa di successo va riservata ai casi acuti e gravi (blocco in chiusura e in apertura della bocca, associazione di rumori e dolori a carattere progressivo, ecc.) mentre sintomi minori e non invalidanti dovrebbero in genere essere scarsamente considerati quali indicazioni ad un trattamento (rumori lievi in assenza di dolore e di alterazioni strutturali).
Risultati recenti relativi al controllo strumentale longitudinale effettuato prima e dopo un trattamento con placche occlusali suggeriscono grande cautela nell’applicazione anche se saltuaria di tali apparecchiature, in considerazione del rischio di una lesione iatrogena, indotta nell’articolazione controlaterale a quella affetta, non rilevabile con il solo esame clinico.
La possibilità che una patologia incipiente a rapida evolutività si manifesti in un giovane e sia suscettibile di un trattamento rapido ed efficace consigliano tuttavia di riferire ad un esame specialistico tutti i casi in età infantile od evolutiva che presentino anche uno solo dei sintomi caratteristici di questa patologia.
Il trattamento delle artropatie disfunzionali dell’ATM va distinto in:
· Trattamento delle emergenze (ipomobilità, dolore acuto)
· Trattamento dei casi subacuti o cronicizzati (dolore cronico, rumore, deviazioni del movimento)


Trattamento delle emergenze disfunzionali
Ipomobilità mandibolare (blocco in chiusura e in apertura)

Una limitazione acuta della mobilità mandibolare (ipomobilità) può presentarsi con una riduzione più o meno importante del grado di apertura della bocca (blocco in chiusura o “closed lock” degli autori anglossassoni) o con una impossibilità di chiudere la bocca portando i denti in occlusione (blocco in apertura o “open lock”).
Il blocco in chiusura si presenta in genere in soggetti con una storia più o meno durevole di rumori, associati o non a dolore e raramente, nei casi disfunzionali monolaterali comporta l’impossibilità di svolgere le usuali attività funzionali (masticazione, fonazione).

Nei casi con ipermobilità e incoordinazione condilo - disco - temporale, il blocco è generalmente causato da una dislocazione acuta che sovverte l’assetto posizionale delle strutture intracapsulari per migrazione antero mediale del disco e latero posteriore del condilo.
Il paziente si presenta con:
· Riduzione più o meno marcata dell’apertura della bocca;
· Laterodeviazione importante dal lato affetto (in massima apertura);
· Eventuale dolore in sede dell’articolazione affetta.

La diagnosi viene confermata con il rilievo radiografico della ipomobilità condiale.
La risoluzione del blocco è spesso spontanea, o provocata da manovre automatiche che il soggetto pone in atto per vincere la resistenza alla apertura completa della bocca.
Nei casi che si presentano all’odontoiatra, il trattamento suggerito è il seguente:
· Mobilizzazione progressiva dell’articolazione dislocata mediante istruzione del paziente a movimenti di mediotrusione associati a movimenti di apertura della bocca (autofisioterapia, fisioterapia attiva),
· Applicazione temporanea di placche di riposizionamento in posizione medio - protrusiva per il condilo dislocato.

Nei casi che non si risolvano entro 7-15 giorni col trattamento suddetto è consigliabile indirizzare il paziente in sede specialistica per una riduzione manuale da attuare in narcosi, onde evitare danni iatrogeni alla ATM affetta, per lacerazione del dispositivo legamentoso intra o pericapsulare. La medesima manovra può essere una causa di danno alla ATM controlaterale se si instaura una notevole resistenza alla manipolazione per contrattura.

Per blocco in apertura si intende il repentino istaurarsi di un’incapacità di chiudere in modo completo la bocca con impossibilità di portare i denti in massima intrecuspidazione (blocco parziale): E’ in genere la conseguenza dello scavalcamento anteriore dell’eminenza e del disco da parte del condilo (ipermobilità/dislocazione anteriore del condilo e posteriore del disco). Durante i tentativi forzati e ripetuti di chiudere la bocca il soggetto può avvicinare le arcate alla massima intercuspidazione recuperando la testa condilare al centro della fossa, (reperto radiologico) senza tuttavia riposizionare correttamente il condilo al di sotto del disco. In questi casi il paziente può riferire di avere notato un progressivo miglioramento della propria condizione, senza tuttavia essere in grado di “stringere i denti”.
Quando il fenomenodi dislocazione interessa entrambe le articolazioni il paziente può presentarsi all’osservazione del dentista o del medico nella condizione drammatica di apertura della bocca (lussazione bilaterale).

Il trattamento del blocco completo prevede la riduzione della lussazione bilaterale con manipolazione distrattiva e retrusiva da eseguire previa anestesia locale tronculare bilaterale (tecnica di Gaw Gates), con tecnica bimanuale.
Il trattamento del blocco parziale (lussazione e dislocazione monolaterale) deve essere limitato ad una o più delle procedure qui elencate:
· Esecuzione di anestesia tronculare al nervo mandibolare (tecnica di Gaw Gates);
· Delicata manipolazione retrusiva della mandibola;
· Eventuale applicazione di biteplane del tipo Hawley modificato (con sola battuta anteriore da canino a canino) da bilanciare quotidianamente per 1-2 settimane.


Dolore artromuscolare

Il dolore può presentarsi in corso di artropatia disfunzionale dell’ATM in modo occasionale, spesso durante le fasi di riacutizzazione o le complicanze (es. blocco), o in modo subcontinuo o continuo.
Nel primo caso il trattamento è palliativo in quanto è preferibile il trattamento eziopatologenetico della causa che lo ha generato.
Nel caso di dolore subacuto o cronico valgono gli schemi terapeutici del trattamento delle forme flogistico reumatiche ad impronta artrosica. Suggeriamo alcuni schemi da appplicare al piccolo paziente in relazione ad età/peso corporeo (v. tabella 1).

Composto Dosaggio Effetti collaterali 
Salicilati: Ac. Acetilsalicilico Salicilato di lisina Benorilato 50-100 mg/kg/die 50-100 mg/kg/die 200 mg/mg/die Alcalosi respiratoria; Acidosi metabolica; Alterazione della coagulazione; Disturbi gastrointestinali
Pirazolonici: Aminofenazone Feprazone 125-250 mg/kg/die 8-15 mg/kg/die Nausea; Vomito; Diarrea; Rash cutanei; Ematuria 
Indolici: Indometacina Tolmentin 3-5 mg/kg/die 20-30 mg/kg/die Anoressia; Nausea;Dolore addominale;Diarrea;Cefalea frontale;Neutropenie;Trombocitopenie

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