Gnatologiaclinica - Rumori

Prevalence and distrlbutìon of TMJ sounds In 2158 subjects.

M. Cerati - L. Strohmenger - R. Ciancaglini - Dept. of Dentistry - University of Milan, Milan, Italy.

Joint sounds are regarded as a major sign in CIinical and Epidemiological studies on TMJ disordersders.

We carried out a large survey in a wide range of age and social class in order to evaluate prevalence and distribution of sound with and without pain out of Clinical materials. 2183 subjects living in Milan working in the telephone company and their relatives from 15 to 80 years old were clinically esaminate for detect joint sounds according to palpatory and auscoltatory methods. Joint pain was recordered anamnestically both inside and outside mandibular function.
Joint sounds were detected in about 25% of the over all sample, whereas in 3. 7% J . S. was associated with pain.
On sharing the overall sample in different age groups the prevalence of joint sounds increase from adolescents aged 15—29 (13.6% without and 1.7% with pain) to adulthood aged 30—34 (25.4% without and 4.4% with pain).
In older subgroups Joint Sounds decrease in prevalence either with (over 50 years old) or without (over 34 years old) pain.
A significant difference exists out of clinical epidemiological materials dealing with prevalence of joint sounds when with vs. without pain findings are componed.

Il trattamento dei rumori articolari dipende dalla loro origine e natura.
Vale generalmente la regola di non considerare un rumore articolare necessariamente espressione di una patologia.

La dislocazione discale riducibile quando non presenta carattere evolutivo può infatti essere assimilata a condizioni articolari generalmente note come 'instabilità (in un contesto o non di ipermobilità generalizzata) e come tale richiedere solo controlli periodici.

E' noto che tale condizione può mantenersi stazionaria per anni e non evolvere in dislocazione non riducibile (biblio 3).

Nonostante tale evidenza molti odontoiatri ritengono opportuno attuare il trattamento di tali condizioni in assenza di dimostrazione scientifica della loro utilità (biblio 4).

Esistono tuttavia casi particolari che suggeriscono l'opportunità di un trattamento anche di questa condizione e in particolare quando:

- il rumore e l'inceppamento articolare che lo precede generano una notevole disfunzione meccanica dell'articolazione con importante impegno muscolare per 'superare' la resistenza opposta a un fluido e regolare movimento

- se il problema 'meccanico' o il rumore generano per entità o per percettibilità soggettiva o oggettiva un notevole disagio, uno stato ansioso o un 'complesso' psicologico al soggetto portatore

- se al rumore si associa dolore anche istantaneo

- se si manifesta anche occasionalmente ma ripetutamente tendenza al blocco articolare in chiusura.

Il trattamento dei rumori generati dalla dislocazione del disco riducibile si basa su due essenziali presidi terapeutici e loro combinazione:

a) la fisioterapia attiva (ginnastica mandibolare)

b) l'uso intermittente e solo in rari casi continuativo di 'placche occlusali'

c) la combinazione di fisioterapia e di placche occlusali

Pratica odontoiatrica 6/1990

Il sintomo "rumore nell'articolazione temporomandibolare" Indagine d'opinione fra una popolazione non selezionata di Odontoiatri.

R. Ciancaglini - A. Rapetti - L. Strohmenger
Università degli studi di Milano - Istituto di scienze biomediche "S. Paolo" - Clinica Odontoiatrica e Stomatologica

La maggioranza dei dentisti interpellati (57%) sembra concorde nel ritenere meritevoli di trattamento i rumori articolari solo se associati al sintomo dolore. Tuttavia una consistente percentuale (35%) ritiene opportuno il trattamento anche in presenza del solo sintomo rumore.

La fisioterapia prevede due tipi differenti di schemi di 'ginnastica mandibolare' in rapporto al riscontro di una instabilità/dislocazione del disco con eccesso di rotazione o di traslazione condilare.
1) Nelle instabilità con eccesso di rotazione condilare lo schema di trattamento (ginnastica articolare) che va attuato è il seguente:

2) Nelle instabilità con eccesso di traslazione condilare lo schema di trattamento (ginnastica articolare) che va attuato è il seguente:

Le placche che vengono generalmente utilizzate per ll trattamento delle instabilità/dislocazioni discali sono apparecchi con funzione ortopedico fisiatrica.
Molte Scuole gnatologiche ritengono necessario applicare tali apparecchiature continuativamente nell'arco delle 24 ore, ponendosi quale obiettivo il 'riposizionamento del condilo sul disco nella posizione originaria.**


	Disco dislocato anteriormente e condilo dislocato posteriormente.

	Corretto posizionamento condilo discale (riduzione/ricattura del disco) mediante applicazione di placca occlusale (in rosso) tra le arcate dentarie.

La durata nel tempo det trattamento con una placca occlusale è variabile in rapporto con:
- l'epoca di insorgenza la gravità e la durata del difetto funzionale
- le caratteristiche individuali del soggetto
- le abitudini funzionali parafunzionali,
- fattori eredocostituzioinali (struttura articolare e muscolare, tipologia dento scheletrica facciale etc.)

Generalmente il protocollo di impiego delle placche occlusali di ricondizionamento funzionale prevede:
- una fase di trattamento intensivo (fase iniziale) della durata di circa 4-8 mesi
- una fase di 'stabilizzazione' del risultato funzionale raggiunto della durata di circa 2-4 mesi
- una fase di riabituazione (progressiva dismissione dell'impiego quotidiano della placca) della durata di 2-3 mesi; in tale fase viene ridotta progressivamente la frequenza settimanale con cui la placca viene portata fino alla identificazione di una frequenza/dose minima efficace (sufficiente a non esporre il paziente a 'ricadute' con ricomparsa della sintomatologia )
- una fase di mantenimento della durata di uno o più anni in cui la placca viene portata in accordo con la frequenza/dose minima efficace.

Dal punto di vista clinico le aspettative di remissione del disturbo vanno dalla totale scomparsa del rumore alla sua consistente attenuazione.
Le aspettative di successo oscillano tra il 60 e il 90 % dei casi nella casistica personale di Ciancaglini.
A tale riguardosi si segnala a titolo di indicazione personale la convenienza di ricercare una remissione anche solo parziale del disturbo in tempi brevi (3-6 mesi) e frequenze/dosi limitate, piuttosto che ricercare con ostinazione terapeutica la soppressione totale del rumore con espoisizione al rischio di effetti collaterali indesiderati (Twin joint sindrome di Ciancaglini ovvero lesione anche se di lieve entità dela articolazione controlaterale indenne o clinicamente asintomatica).

Il trattamento dei rumori articolari dovuti ad alterazioni strutturali delle articolazioni temporo mandibolari (rimodellamenti e artrosi) senza deficit funzionali apprezzabili prevede l'impiego di:
-placche occlusali tipo FLOS o STAS in accordo con i protocolli precedentemente indicati ma senza la necessità di una fase di stabilizzazione.

Le aspettative di successo inteso come attenuazione del rumore (non è possibile a causa della irreversibilità delle lesioni artrosiche aspettarsi remissioni totali del disturbo) sono notevoli, superano l’ 80% dei casi nella casistica di Ciancaglini.
Va tuttavia ricordato anche per questa condizione che la indicazione al trattamento, salvo casi particolari dovrebbe essere posta in rapporto alla coesistenza di altri sintomi rappresentando il rumore articolare un segno o sintomo espressivo di artrosi certa ("patognomonico") ma non per questo sufficiente a porre inequivocabilmente l'indicazione per un trattamento.
Sono piuttosto altri segni e sintomi come
- il dolore associato al rumore.
- la cefalea (man di testa) o
- l'asimmetria della faccia o dell'occlusione (ingranaggio) dentale
- la comparsa di difetti funzionali (blocchi articolari a bocca chiusa o aperta)
che devono orientare verso la opportunità di attuare le cure del caso.

Una variante delle placche occlusali in resina trasparente è rappresentata dalle placche tipo CBC (acronimo di Ciancaglini, Brandazzi e Ceresola):

Questo tipo di placca costituisce una via di mezzo tra una riabilitazione protesica vera e propria e un bite convenzionale.
Le sue caratteristiche estetiche (colore forma dei denti naturali) e costruttive (resina o porcellana applicate su una sottostruttura metallica realizzata come’overlay’, sono tali da incontrare un notevole gradimento da parte del paziente e di realizzare in molti casi un vero 'lifting facciale' con notevole guadagno estetico soprattutto nei casi di eccessiva 'chiusura del morso' (deep bite')*