Gnatologiaclinica - Dolori

Il dolore nel distretto orofacciale
Il dolore occasionale o continuo, rappresenta un sintomo di riscontro frequente in corso di problemi disfunzionali dell’articolazione temporo mandibolare (artropatia disfunzionale), in corso di sindromi miofasciali masticatori(miofibrosite dei muscoli masticatori) e di artrosi.
Si manifesta in genere con localizzazione primaria in prossimità dell’orecchio per irradiare o proiettarsi alla tempia, all’angolo della mandibola e più raramente alla fronte, allo zigomo e all’orbita (biblio 1, 2, 3, 4).

Prevalenza delle sedi di attribuzione del dolore in corso di differenti quadri di patologia artromuscolare (artropatia disfunzionale / incoordinazione / dislocazione condilo disco temporale, sindrome miofasciale / bruxismo sintomatico, artrosi)

3. Radiografia endorale che mostra una carie interprossimale destruente causa del dolore rappresentato nella fig. 4

4. Rappresentazione topografica del dolore pulpo dentinale (pulpite) che simula una algia temporo mandibolare per localizzazione e irradiazioni.

Localizzazioni/proiezioni del dolore in 55 casi di pulpite (dolore pulpare) di molari dall’arcata superiore(sinistra) e inferiore(destra). Da Sharav et all. 1984

ma è anche possibile che un dolore di origine articolare o muscolare in ambito masticatorio simuli un mal di denti (biblio 2, 5, 6).


Proiezione ai denti dell’arcata superiore di dolore miofasciale in origine da miofibrosite (bruxismo sintomatico) del muscolo temporale anteriore	Proiezione ai denti delle due arcate di dolore miofasciale in origine da miofibrosite (bruxismo sintomatico)del muscolo massetere

Dolori provocati da patologie differenti nel distretto orofacciale possono inoltre assumere caratteristiche topografiche e sintomatiche pressoché sovrapponibili:

1°

tasca parodontale

radiografia panoramica di caso di grave periodontite con tasche infraossea profonda in sede incisiva superiore sinistra

tasca infraossea, di 8 millimetri sondaggio clinico

2°

cisti

7. Lesione osteitica rarefacente inerradicolare interincisiva superiore

Tomografia Computerizzata del caso fig.7 Si noti la neoformazione cistica (cisti nasopalatina)

3°

dolore muscolare

Miofibrosite del muscolo temporale anteriore con irradiazione del dolore al dente incisivo superiore

Da: CIANCAGLINI R. TESTA M. RADAELLI G.: Association of neck pain with symptoms of temporomandibular dysfunction in the general population. Scand J Rehab Med 31: 17-22,1999

Non va inoltre dimenticato il ruolo che patologie in altri distretti come il collo (artriti e artrosi cervicale) (biblio 3, 7, 50) e organi (infarto del miocardio) possono avere nel creare motivo di incertezza o confusione diagnostica in quanto responsabili di proiezioni e irradiazioni ‘territoriali’ in ambito oro facciale. Un ulteriore complicazione all’inquadramento del problema nasce dal capitolo dei dolori ‘nevralgici’ e delle ‘cefalee’ che possono non solo simulare dolori dentali mascellari e articolari ma associarsi a questi ultimi in una complessa patogenesi ed espressione clinica comune.

Occorre precisare che il problema ‘dolore’ resta uno dei più complessi in ambito medico, e va perciò inquadrato preliminarmente sotto i seguenti aspetti:

- tipo di dolore in relazione all’origine (da organi e tessuti lesi, da nervi irritati da stati patologici neuropsichici)

- sede del dolore in relazione all’origine (dolore localizzato, irradiato, proiettato , riflesso etc)

- causa del dolore in relazione alla patologia che lo ha provocato (biblio 8)

In taluni casi il dolore prescinde dalla sua finalità primaria (messe in all’erta dell’organismo di fronte a un evento lesivo) e diventa di per se e afinalisticamente una patologia (dolore cronico).

Tipi di dolore

Il dolore in relazione all'origine (patogenesi) può essere:
- nocicettivo
- neurogeno
- psicogeno (biblio 9)

Il dolore nocicettivo trae origine da una causa patologica ben identificabile con sede in un tessuto od organo.
Rappresenta la 'fisiologia del dolore' cioè il dolore nella sua accezione naturale con finalità difensiva volta a intercettare la sede appropriata dello stimolo lesivo e la sollecitazione dell'organismo alla sua pronta rimozione.
Il dolore nocicettivo origina generalmente nella sede di applicazione dello stimolo (traumatico o patologico) per stimolazione dei recettori sensoriali specifici (nocicettori) (terminazioni libere).

Il dolore nocicettivo riconosce le seguenti origini:
1) cutaneo e mucogengivale
2) mucoso da faringe, naso e seni paranasali
3) dentale
4) strutture muscolo scheletriche, bocca e faccia
5) strutture viscerali di bocca e faccia
6) strutture neurologiche di bocca e faccia

Il dolore neurogenico trae origine da una sollecitazione irritativa (chimica o meccanica) di un tronco nervoso a diversi livelli lungo il suo decorso (nevralgie secondarie o sintomatiche).o da una ‘irritabilità’ del nervo indipendente da uno stimolo o lesione identificabile (nevralgie primarie, idiopatiche o essenziali).
Questo tipo di dolore ha caratteristiche peculiari che lo distinguono dal dolore nocicettivo.

Il dolore psicogenico è ascrivibile a un disordine di natura psichica o psicosociale. Perciò è di origine di centrale (corteccia cerebrale). Può assumere caratteri assai variabili (imaginifico), in relazione alla sensibilità e attitudine alla 'elaborazione del paziente, sfuggendo a un inquadramento nosografico specifico.
Si caratterizza perciò in genere oltre che per la frequente incongruenza nella sua descrizione, per la discrepanza tra l'entità descritta e la obiettività rilevata.

Le condizioni associate a dolori psicogenici sono le seguenti:
1) disordini ansiosi
2) disordini dell'umore
3) disordini somatomorfi
4) altre condizioni (fattori psicologici che condizionano una situazione medica)

Sede del dolore (Topografia)

Si definisce dolore primario (localizzato) il dolore che ha la medesima sede della sua origine (lesione); si definisce dolore eterotopico, il dolore che ha sede differente da quella di origine e deve perciò quest'ultima essere identificata.

Tra i dolori eterotopici vanno ricordati il dolore proiettato , quello irradiato e il dolore riferito. Quest'ultimo trova spiegazione nel cosiddetto fenomeno (teoria) della 'convergenza', ossia nella trasmissione al sistema nervoso di stimoli provenienti da territori di innervazione differenti lungo strade nervose confluenti e perciò indistinguibili dal paziente che per 'consuetudine' percettiva tende a 'riconoscere' il dolore come proveniente dalla sede più frequentemente sollecitata.
Tale fenomeno è spesso causa di attribuzione a organi e tessuti superficiali di dolori provenienti da strutture profonde.

La convergenza avviene a livello di diversi nuclei trigeminali (subnucleo caudalis, oralis e interpolaris).
Le fibre in origine da organi e strutture profonde (strutture viscerali) mostrano maggiore convergenza di quelle cutanee e ciò spiega la maggiore difficoltà di localizzare il dolore profondo.
Il tratto spinale del trigemino riceve impulsi convergenti da nervi diversi dal trigemino quali il VII, IX, X e dai nervi cervicali superiori.

Tale convergenza dei nervi trigeminali e cervicali rappresenta una spiegazione anatomica e fisiologica della fenomeno del dolore riferito dalla regione cervicale alla trigeminale.
Oltre al dolore riferito la convergenza spiega i fenomeni della iperalgesia (aumento della sensibilità nella sede del dolore).

Distinguiamo:
- Iperalgesia primaria per riduzione della soglia del dolore per presenza di sostanze algogene
- Iperalgesia secondaria per aumento della risposta alla stimolazione nelle sedi del dolore senza cause locali (per aumento dell'attività antidromica del neurone sensitivo primario).

Altro effetto secondario è rappresentato dall' attività efferente (motoria) che determina 'splinting' muscolare e cocontrazione. Talvolta sono pure presenti fenomeni autonimici (neurovegetativi).

Cause del dolore

Nelle pagine successive verranno illustrati i quadri di patologia orofacciale di più frequente riscontro con riferimento alle basi anatomiche ed alle caratteristiche cliniche del sintomo dolore ad essi associato.