Gnatologiaclinica - Dolori - Dolore orofacciale

Dolore nocicettivo

Un dolore in sede orofacciale va identificato tra una serie di condizioni capaci di simulare quadri sintomatologici analoghi.
Queste condizioni sono ascrivibili a organi e tessuti propri del cavo orale o ad esso contigui:

1) Dolore da patologia dento parodontale
    - dolore pulpo dentinale
    - dolore parodontale
     a)dolore gengivale
       b)dolore parodontale periapicale
       c)dolore in corso di malattia parodontale
2) Dolore dalla mucosa orale
3) Dolore da disordini del sistema masticatorio (dolore artromuscolare)

In ordine di frequenza (prevalenza) le cause principali di dolore orofacciale sono quelle:
- dentali
- parodontali
- artromuscolari (biblio 2)

1) Il dolore nella patologia dento-parodontale

Il dolore pulpo dentinale

Lo smalto non è innervato. La polpa presenta una rete nervosa ricca di terminazioni libere amieliniche (tipo C) e mielinizzate (tipo A) a lungo considerate funzionalmente deputate alla ricezione e alla conduzione solo di stimoli dolorosi (nocicettore puro)(Mattews, Baxter, Watts,1976)(biblio 10).
Studi sperimentali condotti mediante stimolazione elettrica della polpa dentale hanno dimostrato la capacità della polpa dentale di produrre o generare sensazioni anche diverse dal dolore (Mumford, 1965; McGrath, Sharav, Dubner, Gracely, 1981; Ciancaglini, Vogel, Strohmenger, 1982) (biblio 11, 12, 13).

Stimolazione elettrica della polpa dentale

Quadro oscilloscopio di riflesso inibitorio indotto nel massetere (traccia superiore) da stimolazione elettrica della polpa dentale (traccia inferiore)

Riflessi trigeminali di tipo inibitorio sui muscoli elevatori della mandibola (massetere) a partenza da polpa, parodonto, articolazione temporo mandibolare e labbra/guancia

Soglie percettive (microamperes) e dolorifiche alla stimolazione elettrica della polpa dentale

Da: "Soglie percettive e dolorifiche alla stimolazione elettrica della polpa dentale nell'uomo"
R.Ciancaglini, G. Vogel, L. Strohmenger - Mondo Odontostomatologico 1-07 n° 6-1982

Sensazioni indotte dalla stimolazione elettrica della polpa dentale

Da: "Soglie percettive e dolorifiche alla stimolazione elettrica della polpa dentale nell'uomo"
R.Ciancaglini, G. Vogel, L. Strohmenger - Mondo Odontostomatologico 1-07 n° 6-1982

Inoltre (biblio 13) reazioni riflesse indotte con lo stesso metodo sembrano indipendenti dall’intensità dello stimolo e prescindono da fattori ambientali capaci invece di influire sulla qualità e l’intensità della percezione(Sharav, Mc Grath, Dubner,Brown, 1982; Sharav, Leviner, Tzukert, Mc Grath,1984) (biblio 14, 4).

La dentina, pur non essendo innervata, presenta un comportamento simile a quello della polpa a causa della presenza delle fibre di Thomes che sono i prolungamenti protoplasmatici degli odontoblasti presenti alla periferia della polpa.

Il dolore pulpo dentinale è provocato da stimoli esogeni di natura termica (caldo, freddo ecc.), osmotica (dolce) o meccanica (strofinamento, pressione).
Lo stimolo atto a produrre dolore nel dente è rappresentato dal gradiente termico o da una sollecitazione meccanica (strofinamento, pressione), mentre intensità minimali dei medesimi stimoli possono già causare dolori in condizioni di iperalgesia dentinale (stati patologici, ‘esposizione radicolare ecc.).

Trova ampio consenso l’ipotesi che interpreta il movimento degli odontoblasti e del loro prolungamento nei tubuli come stimolo atto a generare un potenziale d’azione propagato (Brànnstròm, Astrom, 1972) (biblio 15).

Il dolore dentinale è generalmente acuto e recede con l’allontanamento dello stimolo se non coesiste una patologia infiammatoria pulpare (iperemia, pulpite).
Il volume del dente e la sede di applicazione dello stimolo (spessore dello smalto) sono fattori importanti nel modificare o determinare la soglia percettiva del dolore per stimoli di uguale intensità (Mumford,1976) (biblio 16).
La localizzazione del dolore dentinale è scarsa ed è percio frequente che il paziente confonda il dente in causa con uno o più denti dell’arcata antagonista, ma è più raro chela irradiazione e la proiezione del dolore attraversino la linea mediana (Friend, Gleiiwright, 1968) (biblio 17).

Quando il dolore pulpare origina da una causa patologica (pulpite) è spontaneo, lancinante ed è esacerbato dai medesimi stimoli capaci di produrre dolore per coinvolgimento della dentina (temici e pressori diretti) e clinostatismo.
La localizzazione del dolore pulpare é alquanto sommaria potendo irradiare anche molto lontana dalla sede della patologia in modo difficilmente prevedibile rispetto agli schemi suggenti tradizionalmente (Sharav, Leviner, Tzukert, McGrath, 1984) (biblio 4).


Spread of pain from 56 mandibular teeth	Spread of pain from 56 maxillary teeth

Localizzazioni/proiezioni del dolore in 55 casi di pulpite (dolore pulpare) di molari dall’arcata superiore(sinistra) e inferiore(destra)(zone mascellare, mandibolare, zigomatica, angolare mandibolare, auricolare, oculare, temporale)

Da Sharav et all. 1984

La tendenza alla irradiazione sembra peraltro correlata alla intensità del dolore (Dalessio,1972) (biblio 18).
Il carattere terebrante e parossistico che può assumere il dolore pulpare può in qualche caso simulare una nevralgia essenziale del trigemino o una cefalea a grappolo («Cluster headache») o di Horton.
Gli stimoli provocativi (trigger) nel primo caso e i fenomeni vegetativi nelle secondo nonché uno scrupoloso esame dentale consentono tuttavia di giungere alla diagnosi corretta nella maggioranza dei casi.
Una crescente sensibilità per gli stimoli meccanici (pressione sul dente, masticazione ecc.) suggerisce l’estensione dell’infiammazione ai tessuti periapico-perioradicolari (periodontite periapicale)(Valletta e Matarasso, 1985) (biblio 19).

Le condizioni che devono essere considerate quando si presume che l’origine del dolore sia pulpo-dentinale sono le seguenti:

a) carie/pulpite;
b) otturazioni difettose;
c) iperestesia dentinale
d) esposizione radicolare;
e) otturazioni fratturate;
f ) decementazione di corone protesiche su denti vitali;
g) galvanismo per coesistenza di restauri in metalli diversi;
h) esposizione dentinale (abrasioni/usure dentali);
i) «sindrome del dente fratturato» (Cameron, 1976) (biblio 20)

L’esame diretto, il sondaggio,la percussione, le prove termiche eseguite in punti diversi dello stesso dente devono essere condotte accuratamente per giungere alla diagnosi, ma fondamentale può essere il contributo fornito dalle radiografie endorali eventualmente del tipo «bite wing»
14)
dentist.net
dentist.net
dentist.net
17)
pro.dentistryonline.com
18)
ada.org
ada.org
8)
e-dental.com


Radiografia tipo bite wing che evidenzia la presenza di una carie radiolare di 45 (premolare inferiore di destra) non visibile clinicamente	Radiografia endorale tipo bite wing che evidenzia la presenza di carie multiple corono radicolari (carie rampanti) inapparenti clinicamente

Il dolore parodontale

Le basi anatomiche del dolore parodontale vanno ricercate nel complesso dispositivo recettoriale di gengiva, legamento parodontale e osso alveolare che presenta aspetti funzionali non sempre facili da attribuire a una specifica delle tre componenti (Hannam, 1982) (biblio 21).

La propriocezione è stata ampiamente indagata in studi che hanno dimostrato la fine capacità discriminativa dei recettori parodontali a bassa soglia e a lento adattamento (Johansson,Olsson, 1976; Van Steenberghe, 1979) (biblio 22, 23); mentre la nocicezione parodontale è stata solo di recente oggetto di documentazione anatomica nell’animale (Mei, Hartmann, Aubert, 1977) (biblio 24).

Nel legamento parodontale del gatto sono stati isolati recettori ad alta soglia e lenta velocità di conduzione, selettivamente responsivi per stimoli meccanici di elevata intensità, per il calore e per l’insulto chimico, costituiti da terminazioni libere a scarsa mielizzazione quali si ritrovano ampiamente anche nella gengiva e nel periostio.

Le soglie dolorifiche del tessuto parodontale, quando indagate con la stimolazione elettrica in corrente costante, si dimostrano assai più elevate di quelle pulpari (Mattews,Baxter, Watts, 1976) (biblio 10).
La specificità anatomo funzionale del parodonto e l’esperienza cognitiva acquisita dall’occlusione e dalla possibilità di un auto esame rendono ragione della capacità del paziente di localizzare con precisione il dolore di origine parodontale (Van Steenberghe, 1979; Tal, Sharav,1985) (biblio 25, 26).
Tuttavia in molti casi di coinvolgimento del parodonto profondo la diffusione del dolore può essere notevole e interessante estesamente il mascellare affetto.

11a. Lesione parodontale profonda che simula una lesione periradicolare periapicale (ma la polpa è vitale)
11b. Sondaggio della lesione lateralmente mediante guttaperca

12. Sondaggio in sede disto linguale di 11: si evidenzia una tasca di circa 7 mim

13. Sondaggio parodontale sulculare di 12: presenza di tasca di 5 mm medialmente a 12

14. Trattamento della lesione con intervento a lembo tipo widmann (Casistica Prof. R: Ciancaglini)

15,16. Risultato finale con radiografia di controllo

E comunque agevole risalire all’origine parodontale del dolore perché il dente affetto è sempre molto sensibile agli stimoli meccanici (percussione assiale e laterale) 17) pro.dentistryonline.com .

a) il dolore gengivale

Il dolore gengivale può variare per intensità e caratteri in rapporto al tipo di patologia che ne è responsabile e può perciò associarsi a sensazioni quali il senso di tensione o di pressione, il bruciore o la pulsazione.

La facile ispezionabilità di questo tessuto rende agevole la diagnosi che può comprendere:

• la gengivite acuta (ulceronecrotica)
• l’ascesso gengivale
• la pericoronite
• l’herpes e l’afta gengivale


Gengivite ulcero necrotica con decapitazione delle papille interdentali	Gengivite iperplastica ascessualizzata (visione frontale)	Gengivite iperplastica ascessualizzata (visione occlusale)

Lesione ulcerativa eritroplasica gengivale	Lesione erpetica gengivale marginale	Recessioni gengivali di tipo ‘cleft’ (fissurazioni / ragadi) Probabile esito di lesioni erpetiche

b)il dolore parodontale periapicale

Il dolore periapìcale è in genere di origine flogistico-infettiva ed è in rapporto alla presenza di una lesione granulomatosa in sede periradicolare.
Questa patologia consegue a una necrosi pulpare per estensione oltre apice della patologia infiammatoria-degenerativa indotta da una carie penetrante.

La carie profonda è certamente la causa più frequente di insulto pulpare, ma un trauma acuto di notevole intensità può provocare una necrosi pulpare asettica e dare esito a una periodontite.
Più raramente il dolore penapicale può avere una origine traumatica in seguito a otturazioni o restauri sovraocclusi.
In tal caso la polpa conserva la sua vitalità. Il dolore può far seguito perciò a distanza più o meno breve di tempo a una storia di dolore(pulpite acuta) o di trauma dentale.


31a. Lesione parodontale periapicale di molare superiore per necrosi pulpare 31b. Remissione della lesione dopo adeguata cura canalare	32. Lesione parodontale periradicolare di canino superiore esito di necrosi pulpare	33. Regressione della lesione periradicolare di canino superiore (caso 32) dopo sei mesi successivamente ad adeguato trattamento canalare

Lesione endodontica periapicale (granuloma cistico) di molare superiore adesa all’apice al momento dell’exeresi

Fasi dell’exeresi (rizectomia delle radici vestibolari)

c)Il dolore in corso di malattia parodontale.

In corso di malattia parodontale avanzata il dolore può manifestarsi con ricorrenza durante episodi di ascessualizzazione della flogosi presente nella parete molle della tasca.
Questo dolore non differisce sostanzialmente per caratteri e intensità da quello di una periodontite periapicale acuta, ma i segni evidenti di tumefazione, l’arrossamento della gengiva che circonda il dente coinvolto e le prove di vitalità pulpare orientano facilmente la diagnosi differenziale con le forme periapicali.

Il dente presenta una mobilità patologica o l’aggravamento di una mobilità preesistente. Il riscontro di una mobilità patologica e di un approfondimento patologico del solco o del coinvolgimento di una forca, associate o no a gemizio sulculare di pus durante il sondaggio o la pressione laterale possono contribuire al chiarimento definitivo della diagnosi.

Le patologie che devono essere considerate in rapporto al riscontro di un dolore parodontale sono:

- la periodontite acuta (laterale)
- l’ascesso parodontale (laterale)
- la frattura radicolare
- l’ascessualizzazione di una cisti parodontale laterale

Il sondaggio sulculare e delle forche, la percussione e la valutazione della mobilità dentale, l’esame radiologico periapicale e le prove di vitalità pulpare consentono di giungere a una diagnosi corretta nella maggioranza dei casi.
Qualche perplessità può sussistere in caso di lesioni associate endoparodontali e in caso di fistolizzazione laterale di un ascesso periapicale.

Trova invece scarsa evidenza in letteratura la possibilità che una lesione parodontale laterale coinvolga per via retrogada la polpa fino a produrne la necrosi.
Condizioni di iperemia e iperalgesia pulpari sono invece di frequente riscontro durante la progressione apicale di lesioni parodontali.

2) Il dolore in origine dalla mucosa orale

Terminazioni libere capaci di trasmettere impulsi algogeni sono ampiamente rappresentate nella mucosa orale, nel connettivo della lamina propria e in sede intraepiteliale.
Queste terminazioni sensoriali realizzano plessi più fitti nelle porzioni anteriori (rughe palatine a punta della lingua) che in quelle posteriori del cavo orale (Farbman e Algood, 1971) (biblio 27).

Alcuni Autori hanno segnalato una riduzione nel numero di fibre sensitive nella mucosa alveolare in direzione
mesio-distale nell’arcata superiore e disto-mesiale nell’arcata inferiore (Desjardin, Winkelmann, Gonzales,1971) (biblio 28).
La ricchezza di strutture recettoriali corpuscolate e non coinvolte con la funzione gustativa spiega inoltre le peculiari connotazioni che il dolore in origine dalla mucosa orale può assumere quando un trauma fisico (meccanico o termico) chimico o biologico (virus, batteri) produce una lesione nel suo contesto.
La stimolazione elettrica selettiva della mucosa orale evoca sensazioni subliminari diverse dal dolore (Ciancaglini, Vogel, Strohmenger,1982) (biblio 13).

Il dolore in origine dalla mucosa orale viene frequentemente definito come«urente» accompagnato a sensazioni gustative quali amaro e metallico.
La patologia della mucosa orale che più di frequente può manifestarsi con sintomatologia dolorosa è la
seguente:

a) afta e aftosi ricorrente
b) herpes simplex labiale e mucogengivale
c) candidosi
d) lichen ruber planus
e) carcinoma orale
f) xerostomia
g) glossiti atrofiche e di altra origine (iposideremia, ipo-avitaminosi)


Aftosi della mucosa geniena	Herpes del palato e della mucosa gengivale

Lichen erosivo diffuso della mucosa gengivale e orale	Glossite erosiva (lingua geografica)

7)
bracesinfo.com
14)
dentist.net
dentist.net
dentist.net

3) Dolore in origine da disordini del sistema masticatorio

Il dolore è un sintomo di frequente riscontro in corso di patologia disfunzionale e di artropatia degenerativa dell’articolazione temporo-mandibolare.
Una sintomatologia algica cranio facciale o riferita a strutture orodentali anche distanti dalla sede della lesione inoltre caratteristica delle cosiddette «sindromi miofasciali» in origine da muscoli masticatori (bruxismo sintomatico).

L’articolazione temporo mandibolare è provvista di un dispositivo recettoriale nocicettivo plessiforme costituito da fibre amieliniche distribuite tridimensionalmente nel connettivo fibroso della capsula articolare.
La cartilagine articolare, la sinovia e la porzione centrale del disco non sono innervate. In accordo con la classificazione di Wyke questi recettori appartengono al IV tipo della sistematica proposta per l’innervazione articolare.

Stimoli meccanici di elevata intensità o cronici sia intra che pericapsulari (dislocazione, sublussazione recidivante) o stimoli chimici (ioni K, acido lattico, bradichinina) in rapporto alla flogosi che si instaura in corso di artropatia disfunzionale, rappresentano condizioni potenzialmente capaci di produrre dolore (Rocabado, 1983) (biblio 29).
Quale che sia l’origine del dolore nelle sindromi miofasciali cranio mandibolari è importante ricordare che la fenomenologia del dolore in questi casi può assumere connotazioni topografiche assai diverse in rapporto alla sede della lesione primaria, al tipo di irradiazione o al muscolo coinvolto .

Punti grilletto/trigger points (stelle rosse) e sedi di proiezione del dolore in grigio e nero per il muscolo massetere superficiale e profondo (immagine inferiore destra). Si noti la proiezione ai denti dell’arcata superiore e inferiore

punti grilletto/trigger points (stelle rosse) e sedi di proiezione del dolore in grigio e nero per il muscolo temporale anteriore, medio e posteriore. Si noti la proiezione selettiva a specifici elementi dentali

Nei pazienti affetti da artropatia disfunzionale (dislocazione/incoordinazione condilodiscotemporale)
(alterazioni intracapsu1ari o ‘internel derangement’) il dolore è principalmente riferito alla regione temporo-mandibolare affetta, mentre in una percentuale inferiore si riscontra in regione masseterina e talvolta a livello temporale.
Il dolore è prevalentemente monolaterale, ma in una discreta percentuale di casi è accusato anche controlateralmente, localizzato in sede articolare; è assai frequente la localizzazione masseterina, mentre quella temporale e mandibolare sono pure frequenti.

Nei pazienti affetti da artrosi dell’articolazione temporomandibolare la distribuzione topografica del dolore segue uno schema discretamente rigido.
Oltre alla prevalente localizzazione articolare va segnalata infatti l’attribuzione del dolore lungo una linea che, seguendo la regione masseterina, si estende alla mandibola e alla regione temporale.
Anche in questi pazienti il dolore è nettamente localizzato all’emifaccia del lato affetto:

Il dolore in origine dall’articolazione temporo-mandibotare viene generalmente definito come trafittivo e più raramente crampiforme; assume caratteri di continuità in prevalenza nei pazienti affetti da artrosi temporo-mandibolare.
I pazienti affetti da artropatia disfunzionale temporo-mandibolare senza rilevante compromissione anatomica (alterazioni intracapsulari) presentano invece generalmente un dolore di tipo episodico soprattutto durante la funzione masticatoria (biblio 1).

Le condizioni patologiche algico-disfunzjonali del sistema masticatorio che devono essere considerate come principali responsabili di dolore orofacciale sono le seguenti:

• dislocazione e sublussazione condilo-disco-temporale (artropatia disfunzionale temporo-mandibolare)
• artrite temporo-mandibolare acuta e cronica (capsulite, retrodiscite, infrazioni condilari)
• artrosi temporo-mandibolare (artropatia degenerativa)
• miofibrosite dei muscoli masticatori (sindrome miofasciale, bruxismo sintomatico)