| Trattamento
La riduzione manuale della
lussazione anteriore del condilo può essere tentata, previa somministrazione di
farmaci (miorilassanti e antidolorifici), secondo le medesime modalità suggerite
per il blocco in chiusura; è evidente, tuttavia, che in questo caso la
manipolazione della mandibola deve avvenire con direzione inversa rispetto al
caso della lussazione posteriore (dislocazione/blocco in
chiusura).
E’ evidente che un intervento specialistico potrà
consentire di precisare e documentare la diagnosi nonché di attuare protocolli
terapeutici più mirati alle condizioni fisiopatologiche specifiche del caso e
perciò più efficaci
Il trattamento specialistico del blocco
in chiusura articolare prevede, a nostro avviso, l'attuazione sequenziale di 6
presidi terapeutici e ci è parso utile ai fini mnemonici definirlo MARAM
in base alle iniziali di ciascuna procedura:
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Miorilassanti
- Anestesia
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Riduzione manuale
- Antidolorifici
-
Miorilassanti
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Manovra di riduzione della
lussazione bilaterale con capo del paziente alloggiato su un valido
poggiatesta. Si procede alla distrazione della mandibola (verso il basso)
e successiva retrusione (verso l'indietro). |
| Miorilassanti |
Al momento stesso in cui la
diagnosi viene posta è necessario somministrare farmaci miorilassanti
secondo il seguente schema:
- Valium: 10 ing intramuscolo,
oppure, nei casi meno gravi:
- Valium: 5 ing per os.
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| Anestesia |
Dopo circa mezz'ora dalla
somministrazione dei miorilassanti per os o dopo circa 10 minuti dalla
loro somministrazione per intramuscolo va praticata un'anestesia per
l'articolazione temporo mandibolare.
Facoltativa è l'esecuzione
di una infiltrazione anestetica diretta nei muscoli pterigoideo esterno e
massetere (fascio profondo) per via endorale.
Per l'anestesia
dell'ATM si consiglia l'esecuzione di un blocco anestetico tronculare del
nervo mandibolare, secondo la tecnica di Gow Gates (Ciancaglini,
1983).
In questo modo si coinvolge il nervo auricolo-temporale
che fornisce la maggior parte dell'innervazione sensitiva alle strutture
capsulari e intra-articolari (biblio 9).
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| Riduzione
manuale |
Il trattamento manipolativo è
retrusivo del condilo (mandibola in toto) contro una resistenza (es.
poggiatesta).
Si può operare una distrazione e retrusione
mandibolare con una manovra molto energica bilaterale o monolaterale
afferrando saldamente la branca orizzontale della mandibola col pollice
per via endorale (sull’arcata dentaria inferiore a livello
premolare/molare) e l’indice/medio al disotto del mento/branca orizzontale
(margine inferiore della mandibola).
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| Antidolorifici |
Il recupero della sensibilità
articolare successivo alla risoluzione dell'effetto anestetico può
provocare un dolore importante che, alimentando il circolo vizioso dolore
- contrattura - dolore, potrebbe riprodurre la situazione di blocco tanto
su base meccanica che neuro-muscolare.
Inoltre la lussazione
articolare che causa il blocco si accompagna a fenomeni infiammatori su
base traumatica e l'impiego di antidolorifici - antinfiammatori può
rappresentare un importante trattamento “di supporto” alla definitiva
risoluzione del problema.
Lo schema che si consiglia è il
seguente:
- aspirina: ing 150 per os, in tre somministrazioni
giornaliere. |
| Miorilassanti |
Nelle ore successive alla
manovra di riduzione è opportuno mantenere sotto controllo farmacologico
il tono della muscolatura masticatoria, per evitare il rischio di una
recidiva a breve termine e consentire la totale risoluzione della
contrattura muscolare che consegue alla lussazione.
Lo schema
consigliato è il seguente:
- Valium: 2 mg per os, in due
somministrazioni giornaliere (biblio 2, 3). |
Placche
occlusali (Hawley modificata)
In molti casi però il
paziente si presenta all'osservazione troppo tardi o soltanto dopo che reiterati
tentativi di chiusura forzata della bocca sono stati attuati e il
riposizionamento manuale diventa perciò impossibile. In questi casi, che tendono
a cronicizzare e che rappresentano la maggioranza di quelli che giungono
all'osservazione dell'odontoiatra, il trattamento si basa sull'applicazione di
placche.
Le placche impiegate a questo scopo sono placche
occlusali di svincolo tipo Hawley modificato, che consentono una rapida verifica
ed un facile aggiustamento occlusale.
La placca deve essere costruita
secondo la relazione cranio-mandibolare che è possibile registrare in un
paziente al momento della prima visita, inoltre deve essere sottoposta
giornalmente al bilanciamento, in modo da mantenere un contatto stabile
esteso a tutti i denti compresi fra canino e canino fino a quando viene
ottenuta la corretta rilocazione condilare e si ripristina un'occlusione in
massima intercuspidazione.
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Placca di Hawley
modificata per il ricondizionamento progressivo (decompressione della zona
retrocondilare) mediante contatti approntati solo sul gruppo incisivo
canino (gruppo frontale). |
Tipologia dellla
placca di Hawley modificata: il contatto occlusale viene ricercato sul
solo gruppo frontale per ottenere facilmente e con il minimo di
interferenze una progressiva retrusione condilare mantenendo costante
l'appoggio occlusale minimo sufficiente . |
Particolari del
contatto occlusale ideale su una placca di Hawley
modificata. |
Il rialzo della dimensione
verticale deve essere il minore, compatibilmente con la interposizione di uno
strato di resina sufficientemente compatto.
La normalizzazione dei rapporti
condilo-discali può richiedere alcuni giorni (biblio 3).
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