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Dolore da
miofibrosite (sindrome miofasciale - MFS - correlata al
bruxismo) |
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ARGOMENTO |
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LINK |
| Premesse anatomo funzionali |
Si possono
distinguere tre tipi di contrazione muscolare:
· isotonica
·
isometrica
· eccentrica
- Contrazione isotonica: il
muscolo si accorcia progressivamente
- Contrazione
isometrica: il muscolo mantiene la stessa lunghezza
-
Contrazione eccentrica: il muscolo è allungato da forze aventi
direzione opposta a quella di contrazione.
Contrazioni eccentriche
ripetute provocano:
· dolore muscolare
· attivazione di un
numero di unità motorie minori rispetto ad una contrazione concentrica a
ciò consegue aumenti di tensione di carico per ciascuna unità motoria e
danno alle fibre muscolari (Friden 1981).
Innervazione reciproca
e co-contrazione
Innervazione reciproca: si realizza con contrazione
del muscolo agonista ( e suo relativo accorciamento) e del muscolo
antagonista (con suo allungamento) e conseguente contrazione eccentrica di
quest’ultimo: in questo caso i muscoli antagonisti vanno incontro a
contrazione eccentrica con le conseguenze prima citate.
I muscoli
elevatori della mandibola sono ricchi in fusi neuromuscolari, strutture
capsulate disposte parallelamente alle fibre muscolari e dotate di fibre
muscolari intrinseche (fibre intrafusali). Uno stiramento delle fibre
intrafusali, conseguente alla caduta in basso della mandibola, determina
l’eccitazione delle fibre afferenti al nucleo mesencefalico del trigemino,
ciò provoca l’eccitazione degli alfa moteoneuroni del nucleo motore
trigemino e la contrazione muscolare riflessa.
Tale “riflesso di
chiusura mandibolare” è considerato uno dei principali fattori
responsabili della posizione posturale della mandibola (Dubner
1978).
Un aumento dell’attività dei moteoneuroni gamma per imput
della sostanza reticolare o dei centri superiori, accentua il riflesso di
chiusura. L’aumento dell’attività si può verificare in una situazione di
stress, ciò determina un cambiamento della posizione posturale della
mandibola dovuto ad un incremento dell’attività dei muscoli
elevatori.
Irrorazione sanguigna
I muscoli costituiti da fibre
bianche a rapida contrazione hanno un’irrorazione minore di quelli ricchi
in fibre rosse a contrazione lenta.
Un serramento dentario pari al 25%
dello sforzo massimo può condurre ad una riduzione significativa
dell’irrorazione sanguigna del temporale e dei masseteri (Moller
1981). Monteiro e Kopp (1988) hanno, però, trovato che durante una
contrazione prolungata il grado di irrarazione, rispetto ai valori basali,
aumenta, ma tale aumento non soddisfa il fabbisogno dovuto ad un aumento
di attività muscolare.
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www.aaop.org
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| Patogenesi del dolore miofibrositico
(miofasciale) |
Schwartz (1955,
1956, 1958) per primo introdusse l’ipotesi neuromuscolare per l’insorgenza
del dolore nei casi con sindrome miofacciale. Numerosi muscoli sarebbero
coinvolti in questo meccanismo (massetere, temporale, pterigoidei,
sternocleidomastoideo, trapezio, ecc.) sia direttamente (dolore
riferito).
Secondo alcuni Autori il dolore originerebbe da una
condizione di ipersensibilità dei muscoli e in particolare degli
pterigoidei esterni Lo stato di iperattività che si svilupperebbe in
queste strutture in rappporto ad influenze centrali (bruxismo) o in via
riflessa, provocherebbe una riduzione del flusso ematico locale con
modificazione degli scambi ionici intracellulari .
Questi meccanismi
determinerebbero un accumulo di cataboliti del metabolismoi cellulare fra
cui l’acido lattico e gli ioni K+, i quali sono in grado di stimolare i
nocicettori. Anche l’edema interstiziale, legato all’aumento della
pressione osmotica nel tessuto muscolare può eccittare le terminazioni
nervose inducendo dolore a livello temporale, parietale e
occipale.
Altri Autori sostengono l’ipotesi che l’eccessiva contrazione
muscolare determinerebbe lesioni cellulari di tipo ischematico con
conseguente rilascio nel liquido interstiziale di enzimi proteotici che
agirebbero sulle globuline determinando la liberazione di alcuni
polipeptidi a forte azione vasodilatatrice e stimolante gli afferenti
nocicettivi.
Fatica muscolare.
La riduzione
dell’irrorazione sanguigna che si verifica durante una contrazione
prolungata provoca fatica muscolare. La glicosi, infatti, determina un
accumulo di acido lattico con conseguente debito di ossigeno ed acidosi
intracellulare.
La fatica muscolare è accompagnata da dolore muscolare
causato da diversi fattori tra cui l’acidosi locale che pare responsabile
della stimolazione dei nocicettori muscolari .
Il prolungato esercizio
inusuale ed intenso dei muscoli può provocare fatica muscolare a comparsa
ritardata e di lunga durata (Delayed Onset of Muscle
Soreness-DOMS).
Ciò potrebbe essere dovuto ad un danno tissutale
causato da alterazioni della microstruttura delle fibre muscolari con
formazione di “ragged fibres” per eccessivo accumulo di mitocondri
.
Alcuni Studi elettromiografici sull’attività dei muscoli
craniomandibolari in situazione di riposo in pazienti con dolore muscolare
hanno messo in luce una iperattività posturale o per lo meno che
l’iperattività può essere facilmente indotta in soggetti normali da
situazioni stressanti
. Tuttavia altri studi hanno rifiutato tali
ipotesi.
‘Trigger points’ o TrPs (punti ‘grilletto’)
Punti
grilletto = siti muscolari a localizzazione relativamente costante,
palpabili come noduli o bande di contrattura marcatamente più dolenti
rispetto alle aree contigue. La loro palpazione può provocare una risposta
contrattile locale ed un dolore riferito in zone distanti caratteristiche,
di cui è possibile fare una mappatura:
· massetere: guance, denti, zona
auricolare
· temporale: zona mascellare superiore, orbita (cefalea
periorbitale o temporale)
· pterigoideo laterale: regione
pre-auricolare
· sternocleidomastoideo: orbita, nuca, vertice del
capo
· trapezio: area temporale e/o angolo della mandibola
I
punti grilletto possono avere irritabilità intensa, media o essere
“latenti”.
Se la sintomatologia dolorosa è intensa e i punti grilletto
molto irritabili, il dolore nell’area bersaglio è presente nella cute, nel
sottocute e nello strato muscolare, mentre nei pazienti con sintomatologia
più ridotta il dolore può essere confinato allo strato muscolare.
Punti
grilletto possono essere provocati da un sovraccarico muscolare sia acuto
che cronico, in modo particolare se dovuto a contrazioni
eccentriche.
Tale sovraccarico può portare a lesioni a carico delle
fibre muscolari con conseguente liberazione di sostanze vasoattive
(prostagladine, bradichinina, istamina, ecc.) e quindi la formazione di un
edema locale e, conseguentemente, un disturbo della micro-circolazione ed
ischemia. Ne seguirebbe una diminuzione dell’ATP ed una contrattura
localizzata e persistente.
La stimolazione delle terminazioni
nocicettive (rese maggiormente eccitabili dall’ischemia) provocherebbero
il dolore locale .
Nel fenomeno del dolore riferito conseguente ai
punti, possono essere diversi mecanismi:
· una “proiezione convergente”
di nocicettori periferici dai punti grilletto e dalle zone di riferimento
del dolore allo stesso neurone del midollo spinale
· una “facilitazione
convergente” per la quale stimoli provenienti dalle zone di dolore
riferito vengono amplificati a livello del midollo spinale ad opera degli
imput provenienti dai punti grilletto
· una “modulazione simpatica” dei
nocicettori della regione del dolore riferito, sensibilizzati da
incrementi dell’attività simpatica.
Yemm (1976) criticò la
patogenesi del dolore da iperattivatà sulla base di reperti clinici che
mettevano in luce come la dolorabilità fosse limitata ad alcune porzioni
muscolari non necessariamente allineate con le fibre muscolari. Sulla base
dei lavori di Awad (1973)(biblio 15), Simons (1975-1976)(biblio
16) e Travell (1960)(biblio 18), Yemm sostenne
che in conseguenza di microtraumi all’interno dei muscoli e dei tendini si
creerebbero zone di infiammazione che da principio si fondano su fenomeni
edemigeni e successivamente, se la situazione iniziale si mantiene,
evolvono verso l’organizzazione cronica del processo infiammatorio
(miofibrosite). Questo fenomeno flogistico starebbe alla base del sintomo
dolore nelle “sindromi miofasciali” (Ciancaglini, Sorini,
Giancristofaro, 1985)(biblio 19).
Quale che sia l’origine del
dolore nelle sindromi miofasciali cranio mandibolari è importante
ricordare che la fenomenologia del dolore in questi casi può assumere
connotazioni topografiche assai diverse in rapporto alla sede della
lesione primaria, al tipo di irradiazione o al muscolo coinvolto (biblio
20). |
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| Fibromialgia primaria (FM) |
Caratterizzata
da un dolore muscolare generalizzato e dalla presenza di punti muscolari
dolenti alla palpazione (‘tender points’ TePs)
A differenza dell
sindrome miofasciale, si tratta di un disturbo sistemico della cute e dei
muscoli il cui inquadramento nosologico è tuttora incerto e che ha
acquistato particolare rilevanza negli ultimi anni
Tale
condizione ,che predilige nettamente il sesso femminile tra i 25 e i 50
anni, è caratterizzata da dolore che non ha particolare carattere di
specificità e da alterazioni elettroencefalografiche (EEG) del sonno (con
onde alfa sovrapposte ad onde delta) che si ritrovano in altre condizioni
quali il mioclono notturno, l’apnea periodica prolungata e l’artrite
reumatoide.
Numerosi autori sottolineano l’importanza del fattore
psicogeno nella eziopatogenesi di questo disturbo:si tratta di pazienti
spesso sofferenti di fobia semplice, fobia sociale, disordini
generalizzati della personalità, somatizzazioni. Disturbi che erano
presenti prima dell’inizio del dolore.
Tali alterazioni sono:
- una
abnorme ossigenazione tissutale
- alterazioni della morfologia
muscolare
Tra queste ultime in particolare è stata descritte la
presenza di ‘ragged fibres’ dovute a proliferazioni ed accumulo
mitocondriale come compensazione di una alterazione del metabolismo
osidativo e di uno stadio di ipossia del tessuto muscolare.
Gli esami
di laboratorio (ematologici) sono tuttavia normali e negativi sono pure
riscontri oggettivi di alterazioni istopatologiche.
E’ stata osservata
una correlazione di tale condizione con disturbi del sonno (in particolare
lo stadio 4 del ‘sonno ristoratore’ con frequenti interruzioni del sonno
notturno e senso di sonnolenza e disagio al risveglio), sindromi da
affaticamento ( inefficienza a sostenere sforzo aerobico). |
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| Sindrome Miofasciale (MFS) e Fibromialgia Primaria
(FM) |
Benché non si
possa escludere la coesistenza di queste due condizioni, esse si
distinguono per:
Sindrome miofasciale
-eziologia
locale(muscolare) riferibile a fattor itraumatici/microtraumatici
(stiramento, sovraccarico cronico etc.)
-dolori muscolari localizzati e
in genere monolaterali con caratteri topografici e irradiazioni
definiti
-sensibili a trattamenti locali e specifici (fisici es
perfrigerazione o chimico farmacologici es infiltrazioni
anestetiche)
Fibromialgia Primaria
- eziologia probabilmente
sistemica e non definita (fattori precipitanti la fatica e disturbi del
sonno. stress)
-dolori muscolari generalizzati e simmetrici con
caratteri topografici e irradiazioni mal definiti
-sensibili a
trattamenti sistemici (terapia farmacologia sistemica s. amitriptilina o
triciclici e benzodiazepine) o terapie di supporto psicologiche o
cognitivo comportamentali: Può essere di notevole beneficio una
fisioterapia non che incrementi la attività fisica aerobica e con tecniche
manipolative atraumatiche (massaggi)(biblio 21). |
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Biofeedback |
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ARGOMENTO |
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LINK |
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Il Biofeedback
consiste nel controllo di attività fisiologiche muscolari o circolatorie
attuato mediante informazioni visive o acustiche di segnali amplificati
relativi alla attività elettrica muscolare o alla temperatura cutanea
corporea.Altre forme di biofeedback forniscono informazioni relative ad
attività elettrica cerebrale (elettroencefalografia EEG).
Esercizi di
rilassamento con tecniche di ‘training autogeno’ e istruzioni alla
respirazione diaframmetica che rendano consapevole il paziente delle sue
funzioni fisiologiche sono utili e di supporto al
biofeedback.
L’impiego di biofeedback con elettromiografia di
superficie per i muscoli masseteri etemporalicon strumentazione è stato
suggerito anche con apparecchiature portatili quale ausilio nel ridurre
attività parafunzionali eil bruxismo. |
www.shsu.edu
(Sam Houston
University)
www.biof.com
www.bruxcare.com |
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Stress |
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ARGOMENTO |
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LINK |
| Definizione |
Per stress si
intende generalmente la interazione tra una condizione esterna (eventi
stressanti) e la reazione indotta in un individuo (organismo) a livello
fisico psichico o somatopsichico. (biblio 22)
Occorre
distinguere
- agenti stressanti
- reazione dell’organismo allo
stress
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www.stress.org
(American Istitute of
Stress) |
| Ruolo
dello stress nella preservazione e compromissione dello stato di
salute |
Lo stress sembra
in grado di influenzare lo stato di salute.
Si ritiene che una serie di
malattie possano essere favorite se non addirittura causateb dallo stress
e in particolare:
-disturbi circolatori
-tumori
-disturbi
psichici
-disordini immunitari
(infezioni virali come l’herpes
simplex sono stati dimostrate in rapporto allo stress
nell’animale)
(biblio
23)
Lo stress
inteso come stimolo esterno fisico o psichico, se contenuto entro certi
limiti può favorire le prestazioni del soggetto (eustress) |
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| Classificazione e modelli di stress |
Lo stress,
definito da Selye reazione fisica a influssi esterni e interni è stato
classificato da queston autore in base alle cause come
-eventi
stressanti fisici (freddo, fame, dolore)
-eventi stressanti psichici
(tristezza, insoddisfazione, rabbia)
-eventi stressanti sociali
(isolamento, emarginazione, posizione sociale
insoddisfacente)
Modello di ‘attivazione generale’.
In
base a esperimenti su animale,, lo stress teorizzato come ‘sindrome di
adattamento generale’ (‘general adaptation syndrome’)viene da Selye
identificato intre fasi come reazioni cronologicamente sequenziali che
seguono all’evento stressante:
-1) reazione di allarme Comporta una
riduzione dell’efficienza e del rendimento del soggetto
-2) fase di
opposizione L’organismo reagisce opponendo alla condizione stressante più
slancio ed efficienza
-3)stato di esaurimento Porta a una notevole
depressione dell’efficienza fisica (es caduta delle difese immunologiche),
a malattia fino alla morte.Si instaura se gli eventi stressanti si
susseguono e intensificano per frequenza e intensità.
La risposta
di segno positivo o negativo dell’organismo allo stress inteso come
stimolo è correlasta all’intensità e durata della richiesta imposta
all’organismo e alle sue capacità di adattamento.
Perciò lo stress può
essere positivo (eustress) se stimola slancio vitale, efficienza
rendimento e negativo (di stress) se rallenta altera o compromette le
funzioni dell’organismo (disturbi neurovegetativi, psicomotori, cognitivi
e comportamentali) (biblio
24).
L’effetto dello stress dipende perciò
da.
-intensità, durata e frequenza dello stimolo
-capacità di
adattamento e risposta dell’organismo
Primariamente coinvolto è il
sistema vegetativo (orto e parasimpatico).secondo il seguente
modello:
L’evento stressantestimola il sistema ortosimpatico con
increzione di adrenalina e CRH (Corticotropic Releasing Factor): Ne
consegue uno stato di veglia con ipertono e iperattività muscolare.Le
performances muscolari migliorano in quanto il soggetto si prepara alla
lotta o alla fuga (fight or flight).
Segye l’attivazione del
parasimpatico con increzione di noradrenalina e il soggetto recupera
tranquillità.
Se tuttavia interviene un nuovo agente stressante si
verifica un nuovo incremento del tono ortosimpatico e la fase di
acquietamento (parasimpatico tonica) viene interrotta prima del suo
compimento.
Se gli eventi (stress) si susseguono al punto di non
lasciare mai al parasimpatico esptelare la sua azione perdura uno stato di
eccitazione fino all’esaurimento con incapacità di sostenere a lungo
questa situazione (pressione continua) e al sopraggiungere di una
sintomatologia psicosomatica.
Modelli di ‘specificità’
Il
modello descritto in precedenza non spiega la specificità del
coinvolgimento di singoli organi e sistemi (specifici disturbi
psicosomatici) Sono state ipotizzati due tipi di specificità individuale e
situazionale.
Secondo il concetti di stereotipo di reazione individuale
esisterebbe per ogni individuo un modello di risposta psicosomatica
specifico determinato geneticamente o acquisito (ognuno possiede il
proprio sistema di organi bersaglio)
Secondo invece il concetto di
‘stereotipo di situazione’ specifici stimoli ambientali indurrebbero in
tutti gli individui tipi di reazioni uniformi (uguali per tutti) (es.
paura, rabbia prevedono specifici patterns di reazione
fisiologica).
Modello cognitivo
Si basa sull’ipotesi di una
reazione specifica correlata all’esperienza (vissuto personale)
Lazarus
ipotizzò che gli eventi stressanti provocassero reazioni specifiche per
situazioni e per individuo in rapporto alle conoscenze acquisite (per
esperienza vissuta)(teoria di apprendimento socio cognitiva)
Si attuano
nell’individuo processi di valutazione di
- risorse interne
-
risorse esterne
Il soggetto giudica le esigenze situazionali e la
propria capacità.
Concetto di
- benessere personale (valutazione
primaria)
- idoneità a superare difficoltà (valutazione
secondaria)
Secondo Holmes e Rahe (biblio
25) il continuo
riproporsi di avversità giornaliere (daily hassles) contrapposti alle
gioie quotidiane (daily uplifts) induce reazioni analoghe a grandi eventi
decisivi per la vita (life events).
Questi autori propongono perciò un
‘life change unit’.o indice di effetti sulla salute per i grandi eventi
che cambiano la vita. |
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| Organi bersaglio e risposte psicoendocrino-
immunologiche. |
Sistema nervoso
simpatico, sistema endocrino e sistema immunitario interagiscono in
risposta all’agente stressante con una serie di processi adattativi
miranti a ristabilire l’omeostasi (equilibrio/compenso
preesistente).
Tale risposta sarebbe mediata da due sistemi
- il
sistema CRH (asse ipotalamo ipofisi surrene)
- il sistema locus
ceruleus-noradrenalina (LC - NA) |
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| Parafunzioni e stress |
Rugh e Solberg
(biblio 26) hanno dimostrato che eventi stressanti
quotidiani (viaggi in autostrada, incontri con superiori, litigi con
partner o figli) sono accompagnati da un aumento delle attività
parafunzionali (serramento e digrignamento dei denti)per riscontro di un
aumento dei potenziali elettromiografici rilevato con elettrodi di
superficie ed elletromiografi portatili)
Tale attività è
significativamente maggiore in soggetti con atropatie temporo mandibolari
m,entre non avviene in soggetti con doloro lombari (biblio 27).
Jones ha inoltre dimostrato che in donne affette da artropatia
temporo mandibolare la risposta degli ormoni steroidei allo stress indoto
sperimentalmente è maggiore. (biblio
28).
Sembra
perciò confermata la correlazione tra stress e artropatie temporo
mandibolari.
Sembra inoltre che terapie rivolte ala riduzione
(controllo) dello stress (tecniche di rilassamento) comportino benefici
significativi nella sintomatologia temporo mandibolare. |
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Considerazioni
psicologiche |
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ARGOMENTO |
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LINK |
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Studi sul
profilo psicologico (personalità) dei soggetti con artropatie
temporomandibolari e dolori correlati al bruxismo indicano che tali
soggetti sarebbero tendenzialmente incapaci di sfogare la propria
aggressività.
Nessun profilo personologico specifico può essere
tuttavia correlato alla artropatia temporo mandibolare.
Il trattamento
psicologico, salvo casi con disordini neuropsichici .va perciò inteso come
supporto e ausilio nei casi in cui la sintomatologia algica o dismorfico
disfunzionale può avere indotto secondariamente nevrosi di tipo
reattivo. |
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Disordini
del sonno (sleep disorders) |
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ARGOMENTO |
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LINK |
| Disturbi del sonno possono accompagnarsi a bruxismo
cosiddetto ‘notturno’. |
I disturbi del
sonno sono molteplici (LINK INTERNET SLEEP DISOREDERS NIH:::).
Tra i
disturbi del sonno più comuni vanno ricordate le apnee episodiche che si
accompagnano se in forma grave a modificazioni di parametri fisiologici
talvolta anche minacciose per la salute (caduta delle pressione parziale
di ossigeno e incremento del tasso di anidride carbonica)
Tali episodi
possono anche presentarsi con frequenza di20 o 30 per ora di sonno
determinando
- cefaee al risveglio
- senso di stanchezza
-
aritmie
- ipertensione
- disturbi cardiovascolari
Nei casi di
apnea notturna lieve l’applicazione di placche occlusali si è dimostrata
di ausilio per anteriorizzare la mandibola e liberare le vie aeree
superiori |
www.nhlbi.nih.gov
(National Istitute of
Health)
about.com
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Yoga |
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ARGOMENTO |
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LINK |
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 (Immagine tratta da
www.yogagreg.it)Tra le discipline capaci di attuare il controllo delle
attività psicofisiche vanno ricordate le pratiche yoga. Alla luce
dell'esperienza personale del prof. Ciancaglini, basata su alcune migliaia
di casi clinici sottoposti a elettromiografia di superficie, va segnalato
il costante riscontro dell'attitudine di chi pratica lo yoga di esercitare
un controllo delle funzioni fisiologiche e in particolare del rilassamento
muscolare di notevole efficacia. La complessità e l'importanza della
materia yoga ed i presupposti teoretici che ne stanno alla base escludono
la possibilità di una sua trattazione da persona non esperta e si rimanda
perciò alla consultazione delle fonti accreditate.
|
www.geocities.com
kundaliniyoga.org
(yoga on-line) |
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Siete qui: Home-Bruxismo-Approfondimenti
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