Diagnosi

Valutazione clinica, radiologica e cefalometrica
 
 Per corretta diagnosi di asimmetria cranio facciale è necessario un attento esame clinico del paziente e l’esecuzione di un esame radiografico/cefalometrico comprendente l’ortopantomografia e le teleradiografie del cranio in proiezione latero - laterale, antero - posteriore ed eventualmente assiale (submento - vertice).
 
 L’analisi del caso va completata con lo studio dei modelli delle arcate montati in articolatore, previo rilievo di una relazione cranio - mandibolare centrica e con le fotografie (rapporto 1/10) eseguite in proiezione frontale, laterale e assiale (antero - posteriore con capo in dorso - flessione completa).
 
 L’obiettività clinica che più frequentemente si può riscontrare nei casi di asimmetria cranio - facciale dello splancnocranio è la seguente:
 
 • un morso incrociato posteriore associato con una dislocazione mandibolare
 • l’inclinazione e/o l’asimmetria di posizione dei denti frontali superiori e/o inferiori
 • una dislocazione laterale della mandibola senza presenza di morso incrociato
 • asimmetrie dell’arco mascellare e/o mandibolare
 • una combinazione dei quattro fattori sopra citati
 
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 Durante l’esame clinico, per poter valutare il tipo di asimmetria e ipotizzare il fattore causale che l’ha determinata è importante esaminare la linea mediana.
 Esiste un metodo semplice anche se non privo di approssimazione per individuare se la deviazione della linea mediana è dovuta agli incisivi superiori, a quelli inferiori o ad entrambi e inoltre se è causata da uno spostamento dentale o da una deviazione laterale della mandibola.
 Occorre segnare con una matita il filtro a livello del labbro superiore, il centro del mento ed il punto di unione tra l’osso frontale e quello nasale.
 
 Si controlla quindi se il punto segnato sul labbro superiore coincide con i margini mesiali degli incisivi superiori. Se ciò avviene la deviazione della linea mediana dipende con ogni probabilità dalla mandibola.
 In occlusione centrica (massima intercuspidazione) si verifica infine se i segni fatti sul mento e sul labbro superiore si trovano sulla stessa verticale.
 In questo caso la deviazione non è probabilmente dovuta ad una dislocazione della mandibola e perciò la causa va ricercata nella migrazione dei denti inferiori.
 A livello dentale l’asimmetria può essere caratterizzata da una relazione occlusale di prima classe su un lato e di seconda sul lato controlaterale.
 
 Se la linea mediana del mento risulta deviata rispetto alle restanti parti del viso occorre ricercare la relazione centrica; se in questa posizione l’asimmetria scompare la malocclusione è verosimile da attribuire ad un difetto posizionale della mandibola.
 Se invece la relazione centrica e l’occlusione centrica coincidono e l’asimmetria del viso permane, in questo caso l’asimmetria è con ogni probabilità di natura scheletrica e può interessare solo la mandibola ad anche il mascellare superiore che può esssere inclinato (piano occlusale) o ruotato a seconda che la causa della asimmetria sia comparsa in età di crescita cranio - facciale o al termine di qust’ultima.
 Altri elementi da prendere in considerazione durante l’esame clinico sono: il dolore a carico dei muscoli masticatori e dell’articolazione temporo mandibolare.
 
 Williamson e Simmons (biblio 22) hanno valutato in soggetti con differente grado di asimmetria la correlazione esistente tra il dolore alla palpazione dei muscoli masticatori e l’entità dell’asimmetria.
 Secondo tali autori non esisterebbe alcun rapporto tra queste due variabili, sollevando perciò rilevanti dubbi sul concetto di asimmetria come sinonimo di patologia e perciò sulla necessità di un suo trattamento.
 Il problema del rapporto tra asimmetria strutturale e funzione muscolare è stato indicato da Ciancaglini e coll..
 
 Questi autori, allo scopo di verificare su un campione clinico le ipotesi patogenetiche già espresse da Moss (teoria della “matrice funzionale”) hanno valutato con tecnica cefalometrica ed elettromiografia i rapporti esistenti tra asimmetria strutturale scheletrica e funzione di alcuni dei principali muscoli masticatori (temporo anteriore e massetere superficiale).
 
 Da questo studio pilota sono emerse quali conclusioni preliminari che l’attività del temporale e del massetere, in contrazione massima volontaria, sono correlate con alcune specifiche variabili morfologiche che contraddistinguono l’asimmetria.
 In particolare l’attività del muscolo temporale sembra corrrelata all’ampiezza dell’angolo goniaco di un “triangolo mandibolare” mentre quella del muscolo massetere con l’area di un “triangolo mandibolare”.
 
 Le radiografie del cranio in proiezione frontale e basale (submento - vertice) possono integrare i dati ottenuti con la laterale ed evidenziare asimmetrie non apprezzabili con questa tecnica radiografica.
 Nella maggioranza die casi la teleradiografia del cranio in proiezione antero posteriore è sufficiente a fornire dati morfometrici di valore diagnostico allo scopo di inquadrare correttamente l’asimmetria.
 In alcuni casi tuttavia, nei quali le anomalie di sviluppo interessano primariamente volta e base cranica (es. plagiocefalia), risulta di maggiore ausilio la proiezione di Hirts (submento vertice).
 
 Le radiografie nella proiezione di Hirts permettono di valutare il grado di asimmetria della base cranica e la conseguente posizione asimmetrica dei condili.
 La radiografia in proiezione laterale non è di particolare aiuto perché la sovrapposizione dei condotti uditivi non permette di valutare lo spostamento condilare e, la sovrapposizione dei denti non consente di esaminare il diverso rapporto occlusale tra il lato destro ed il sinistro.
 Viene comunque richiesto questo tipo di radiografia perché permette di eseguire un esame dettagliato della volta cranica e delle suture.
 
 Le teleradiografie consentono di effettuare una analisi cefalometrica del cranio del paziente fondamentalmente per lo studio delle strutture ossee profonde che non possono essere valutate clinicamente.
 Differenti criteri cefalometrici sono stati proposti allo scopo di valutare con una cefalometria antero - posteriore la presenza, l’entità e le caratteristiche di una simmetria facciale. 
 Per un’analisi di alcune problematiche specifiche connesse con l’eziopatogenesi delle asimmetrie facciali sono state proposte metodiche particolari.
 
 Vanno ricordati a tale riguardo il metodo angolare (Grayson) ed il metodo delle figure geometriche (Grummons, Mongini e coll., Ciancaglini e coll.) (biblio 9, 27, 28, 29, 30).
 Il metodo angolare, proposto da Grayson, si basa sulla valutazione degli angoli che si formano unendo con dei segmenti alcuni punti di riferimento indicati sulla radiografia (punti medi tra due strutture della faccia ritenute simmetriche).
 Se dall’unione dei vari punti si ottiene una linea retta (linea mediana) le due emifacce sono da considerarsi simmetriche.
 Se invece, i segmenti che uniscono questi punti formano tra loro angoli, il soggetto presenta una asimmetria facciale e più questi angoli tendono a chiudersi, maggiore risulta il grado di asimmetria (fig. sottostanti).
 

 Nel metodo delle figure geometriche, proposto da Grummons (biblio 11) e modificato da altri autori (biblio 16, 17, 3)mediante l’unione di alcuni punti cefalometrici, si costruiscono figure geometriche triangolari o poligonali.
 
 Vengono quindi calcolate la aree, misurati gli angoli e rilevate le misure lineari delle figure precedentemente costruite. I dati così ottenuti vengono poi confrontati tra i due lati.
 Se le strutture prese i esame sono simmetriche le aree, gli angoli ed i lati delle due figure geometriche devono differire di una entità trascurabile (deviazione standard) in caso contrario nel paziente in esame viene documentata l'esistenza di una asimmetria.
 
 Nella modifica del metodo suddetto, proposta da Ciancaglini e coll (biblio 27 28 29 30) allo scopo di studiare i rapporti esistenti tra asimmetria strutturale della faccia e funzione muscolare, (Elettromiografia dei muscoli massetere e temporale), le figure geometriche fanno riferimento alle aree di azione dei suddetti muscoli.
 

 In particolare sono stati individuati:
 
 • un triangolo temporale (fig. sx);
 • un triangolo mandibolare (fig centro);
 • un triangolo maxillo-antegoniale (fig. dx).
 

Triangoli temporali (Ciancaglini e coll)	Triangoli mandibolari (Ciancaglini e coll)	Triangolo maxilo antegoniale (Ciancaglini e coll)

 

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