Trattamento

 Criteri per il trattamento ortodontico–ortopoedico
 
 Il trattamento ortodontico è generalmente rivolto a migliorare i rapporti occlusali tra mascella e mandibola e conseguentemente la loro funzione.
 Un trattamento corretto dovrebbe promuovere un miglioramento dell’aspetto estetico del paziente in misura proporzionale alla gravità del difetto.
 Nel caso si evidenzi una deviazione della linea mediana con asimmetria facciale alcuni autori consigliano di efettuare la correzione il più precocemente possibile soprattutto allo scopo di limitare l’entità e la durata del trattamento.
 
 Spesso infatti, pur in assenza di discrepanza dento-alveolare, la correzione non può essere ottenuta, in dentatura permanente, se non col sacrificio di alcuni elementi dentali.
 Se la deviazione è di origine posizionale, in presenza di contrazione dell’arcata superiore sia in dentatura decidua che in dentatura permanente, la prima fase della terapia sarà rivolta al ripristino di corretti diametri trasversali nell’arcata superiore.
 Ciò può essere ottenuto mediante l’uso di una normale placca, fornita di vite trasversale di espansione, attraverso l’uso di attivatori o mediante espansori rapidi, in relazone all’età del soggetto ed al tipo di contrazione.
 
 Alcuni autori suggeriscono l’impiego di apparecchiature fisse come il Quadhelix di Richetts (biblio 36 ). In questi casi è consigliabile attuare una ipercorrezione dei diametri trasversali in considerazione della tendenza alla recidiva.
 Nel caso in cui la deviazione della linea mediana sia di origine dentale, per perdita asimmetrica precoce di denti decidui, può essere necessario estrarre il dente deciduo controlaterale per consentire il ripristino della simmetria.
 La correzione di una asimmetria causata da uno spostamento rotazionale della mandibola, non dovrebbe mai essere tentata fino a quando i denti mascellari e mandibolari non hanno raggiunto un rapporto occlusale stabile.
 
 I mezzi per correggere le deviazioni sono gli apparecchi di riposizionamento impiegati nella tecnica multibande con l’utilizzo di elastici intra o intermascellari (elastici di II classe).
 Spesso la distalizzazione dei secondi molari rende necessaria l’avulsione del dente del giudizio.
 La terapia delle asimmetrie facciali di origine dento-scheletrica può variare a seconda dell’età in cui i pazienti iniziano il trattamento ed a seconda del tipo di malformazione.
 Nelle malformazioni a carattere congenito o in quelle che si sviluppano in età di crescita è possibile, soprattutto durante i picchi di crescita, tentare di migliorare il quadro scheletrico con l’ausilio della terapia ortopedica (biblio 21).
 
 In caso di Microsomia Emifacciale o di Anchilosi Temporo-Mandibolare è fondamentale intervenire terapeuticamente nelle fasi più precoci di insorgenza della malformazione, per arrestare l’evoluzione e correggere lo squilibrio di crescita.
 In entrambe le malformazioni si deve ristrutturare il modello di crescita delle ossa mascellari provocandone un accrescimento differenziato.
 A tale scopo si usano degli attivatori ortopedico-ortodontici.
 
 Con l’uso di questi apparecchi ci si propone di ottenere la modifica degli stimoli muscolari e funzionali delle matrici capsulari obbligando i muscoli interessati a tensioni e contrazioni diverse da quelle loro abituali, ed imponendo loro anche una nuova disposizione spaziale.
 In questo modo si ritiene che al tessuto osseo ed al condilo mandibolare vengano trasmessi stimolii osteogenetici.
 
 Nel caso in cui l’asimmetria sia in rapporto con uno sviluppo asimmetrico della mandibola, può essere preso in considerazione un riposizionamento mandibolare che allinei le mediane interincisive superiori ed inferiori, come suggerito da Mongini e Schmid (biblio 16 17).
 Questa metodica va limitata a quei rari casi in cui la inevitabile elevazione della dimensione verticale, che questa procedura comporta, sia compatibile con i parametri scheletrici del paziente (deep bite, normo od ipodivergente). 
 
 Questa fase ortopedica del trattamento promuoverebbe, secondo alcuni autori (Mongini, Schmid)(biblio 16 17), la crescita condilare dal lato che viene posto in mediotrusione (lato ipoplasico) mentre altri autori ritengono più probabile l’attuarsi di una ricompartimentazione fluido/connettivale intracapsulare nell’ articolazione temporo mandibolare (ATM) con esito in una rilocazione anteriore permanente del condilo (Ciancaglini e coll.)(biblio 35).
 E’ probabile che il verificarsi della prima o della seconda ipotesi o la combinazione di entrambe dipendano dalla età del soggetto (durante o al termine della crescita).
 
 Appare comunque improbabile che la compensazione della discrepanza di sviluppo possa essere corretta interamente da una proporzionale crescita condilare compensatoria.
 

 Resta inoltre da considerare la difficoltà di completare in questi casi la correzione occlusale mediante estrusione prevalentemente da un lato senza ricorrere ad importanti rimodellazioni occlusali (molaggio selettivo) sul lato controlaterale. 
  
 

1 Caso di moderata asimmetria facciale trattamento ortopedico con placca tipo CBC e ortodonzia fissa (arcata inferiore)  2 Aspetto occlusale del caso della fig. 31. Si noti la deviazione della mediana interincisiva, di poco superiore ai due millimetri   3 'Centratura' della linea mediana impostata a scopo terapeutico  4 5 6 7 Correzioni sottrattive occlusali a destra e aggiuntive a sinistra simulate sui modelli in gesso montati in articolazione nella relazione occlusale terapeutica 1  8 Applicazione di placca occlusale di ricondizionamento nella relazione occlusale terapeutica  9 10 Modificazioni occlusali ottenute mediante preparazione di un numero limitato di denti naturali (22 23 24 36) e loro copertura protesica (corone in ceramica)  11 Assetto occlusale definitivo 'corretto' ottenuto dopo allestimento elle corone proteiche e molaggio selettivo dei denti naturali ( la mediana è centrata)  12 Aspetto del sorriso della paziente al termine del trattamento 2 3
4	5	6
7	8	9
10	11	12

 Una razionale programmazione terapeutica attuata mediante montaggio in articolatore e pianificazione delle correzioni ortodontiche ed occlusali riducono ad un numero limitatissimo di casi le indicazioni a questo tipo di trattamento.
 In ogni caso esso non può essere attuato se non previa sperimentazione della capacità di adattamento funzionale al riposizionamento mandibolare programmato, da eseguire mediante applicazione di una placca riposizionante (es. MARES O CBC secondo Ciancaglini), per un periodo non inferiore ai 6 mesi.
 

1 Asimmetria facciale con evidente alterazione della estetica del sorriso (marcata visibilità gengivale a destra)	2 3 Dettagli occlusali del caso (morso profondo 'deep bite')
4 Correzione ortopedica (ipercorrezione) della linea mediana per riposizionamento/ ricondizionamento della mandibola in latero trusione destra	5 Placca occlusale di riposizionamento/ ricondizionamento sperimentale	6 Placca occlusale di ricondizionamento/ riposizionamento tipo CBC
7 8 Correzioni occlusali con placca occlusale tipo CBC in situ ( si noti la simmetrizzazione ed elevazione della dimensione verticale)		9 Sorriso della paziente corretto dopo trattamento ortopedico con placca CBC e ortodonzia fissa (arcata superiore)

 
Criteri per la riabilitazione funzionale

 Nel soggetto a fine crescita ed in prossimità di tale evento, la terapia delle asimmetrie cranio- facciali può valersi di un trattamento riabilitativo funzionale.
 Questo trattamento si basa essenzialmente su un approccio ortopedico-fisiatrico al problema dell’asimmetria e mira ad una riattivazione della funzionalità artromuscolare omolaterale al lato della deviazione.
 E’ stata illustrata sinteticamente, nel paragrafo della patogenesi, la modalità con cui la funzione occlusale ed artromuscolare asimmetrica possono influenzare lo sviluppo delle strutture osteoscheletriche e muscolo cutanee, chiudendo un circolo autoperpetuatesi (fig. a lato).
 
 Secondo questo modello l’asimmetria facciale comporterebbe una ipofunzione ed un iposviluppo (ipotrofismo a fine crescita) dal lato della latero deviazione mandibolare cui corrisponde, in via compensatoria, una iperfunzione ed un ipersviluppo del lato opposto.
 L’impiego intermittente di mezzi ortopedici di ricondizionamento funzionale, quali placche occlusali riposizionanti (MARES o CBC sec. Ciancaglini), abbinati ad esercizi di ginnastica mandibolare possono produrre significativi miglioramenti del quadro estetico e funzionale anche nel soggetto a fine crescita.
 
 Le placche occlusali di ricondizionamento (MARES o CBC) potranno in questo caso essere costruite in una relazione cranio mandibolare mediotrusiva per l’emimandibola ipoplasica (lato della deviazione); rapporto che spesso coincide con la posizione di allineamento delle mediane intercisive superiore ed inferiore.
 

1 Inclinazione/asimmetria del piano occlusale in soggetto con asse bipupillare correttamente orientato	2 Misurazione della inclinazoione del piano occlusale rispetto all'asse orizzontale	3 Orientamento 'posturale' naturale ('natural head position') dell'asse bipupillare. Si nota l'inclinazione asimmetrica dell'asse bipupillare (asimmetria posturale cranio cervicale)

 In questo caso tuttavia questa relazione intermascellare non costituisce l’obiettivo di riorganizzazione strutturale della faccia ma solo una posizione transitoria di disimpegno funzionale artromuscolare.

 

 
 Criteri per il trattamento chirurgico

 La terapia delle asimmetrie facciali può variare in rapporto all’età del soggetto, alla gravità del caso ed al tipo di malformazione.
 A sviluppo ultimato, nei casi non suscettibili di adeguata correzione con metodi ortodontico-ortopedico- funzionali, la terapia di elezione delle asimmetrie facciali, di origine scheletrica, è quella chirurgica.
 Tale terapia può, quando correttamente pianificata dare esito a rapporti corretti tra le strutture ossee del massiccio facciale mediante il ricorso a osteotomie ed a riposizionamento di segmenti scheletrici del massiccio facciale.
 
 La correzione coinvolge spesso situazioni complesse nelle quali non è sufficiente intervenire su un solo mascellare ma occorre intervenire sia sul mascellare superiore che sulla mandibola correggendone l’assetto nei tre piani dello spazio.
 Il riposizionamento del mascellare superiore rappresenta spesso la fase chirurgicamente più delicata e difficoltosa sia perché il mascellare costituisce una guida per il riposizionamento della mandibola sia perché, al tavolo operatorio, risulta tecnicamente difficile individuare punti di riferimento utili per effettuare con precisione i movimenti desiderati.
 
 La correzione chirurgica di un’asimmetria facciale comporta prima dell’intervento la necessità di una terapia ortodontica preliminare.
 Questa terapia viene attuata per riallineare le arcate dentarie e correggerre la malposizione di quei denti che, in seguito alla discrepanza scheletrica, hanno subito inclinazioni o migrazioni compensatorie.
 Il quadro occlusale che va impostato deve essere inoltre coerente con gli obiettivi occlusali dell’intervento chirurgico. 
 
 E’ fondamentale programmare correttamente la fase chirurgica della correzione scheletriche del soggetto con l’ausilio dell’esame clinico, cefalometrico e del montaggio dei modelli in gesso delle arcate dentarie in articolatore.
 Queste procedure costituiscono per l’odontoiatria e per l’ortodontista le premesse indispensabili per giungere alla decisione di riferire il caso al chirurgo maxillo-facciale.
(Biblio 12, 20)

 
 

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