Gnatologiaclinica - Ronzii, postura ...

Viene qui di seguito riportato il testo della relazione tenuta dal Prof. Riccardo Ciancaglini al Convegno della Società Francese di Gnatologia (Occlusodontie)’Occlusion et Manducation’ il giorno 5-6 marzo 1999 a Nizza e pubblicata in versione CD:

Il problema dei rapporti tra postura e occlusione è certamente un tema intrigante.
Il mio personale interesse nei riguardi di tale problema risale ai primi anni novanta, quando con un gruppo formato da ortopedici, fisiatri, oto-neurologi con posizioni di responsabilità apicali (direttori di reparti ospedalieri o universitari), fondammo la AISP Associazione Interdisciplinare di Studio della Postura, mossi dal desiderio di affrontare sulla base di evidenze scientifiche la clinica dei disordini posturali e craniomandibolari.

Il corpus dottrinario scientifico di una attività molto intensa svolta in quegli anni che coinvolse con entusiasmo molte centinaia di colleghi si tradusse nella pubblicazione di tre volumi. (proceedings di tre convegni internazionali organizzati a Venezia) (biblio 41,42,43).

Nonostante la ricchezza e la eterogeneità delle tematiche trattate e l'originalità dei contributi forniti dai numerosi partecipanti ,non si riuscì, a dimostrare o a negare in maniera conclusiva il rapporto di causa effetto potenzialmente esistente tra postura e occlusione e costantemente riproposto sulla base di osservazioni ed esperienze cliniche.

Perciò, nel 1994 fu interrrotta la tradizione dei Congressi Internazionali dell'AISP e gli sforzi si concentrarono su un deciso impegno a organizzare una Consensus Conference sui rapporti tra postura e occlusione.

Come segretario della European Academy of Craniomandibular Disorders con il patrocinio della Associazione Interdisciplinare di Gnatologia Clinica di cui ero presidente organizzai a Milano un Meeting 'Operativo' nel quale due esperti designati in rappresentanza della Società Italiana di Ortodonzia (SIDO) e due designati dalla Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER) discutessero sulla base della letteratura internazionale accreditata la validità della ipotesi di correlazione (TESI) contro (versus) quella di assenza di correlazione (ANTITESI) coordinati dal Prof. Sandro Palla Presidente Scientifico della EACD.

Ciò avvenne nel Maggio 1997.

Consensus
"Posture and Occlusion: Evidence or Correlation Hypothesis”

Milano, May 1st, 2nd , 1997

Premise
At the present, there is no scientific evidence to support a correlation between occlusai and posturai problems from either a functionai or morphologicai view. Therefore, there is even less evidence for a cause - effect relationship.
This does not exclude the opportunity to study with a rigorous and meticulous scientific protocoi the problem of the reiationship between occlusion and posture, both in healthy subjects and in patients.

Clincal implications
In the Iight of the objective, scientific knowledge, reversibie or irreversibie occiusai therapies are not justified for the treatment of posturai problems.
Conversely, physical and rehabilitative therapies are also not justified for the treatment of occlusal problems.

Guídelines for Research
It is therefore appropriate to direct research specifically towards the study of the correlations between occlusion and posture rather than towards the study of the singie aspects.
It is necessary to search for clinically relevant effects through correct research protocols that apply sustained changes.

(biblio 44)

In sintesi si stabilì che non esistevano prove scientifiche per legittimare l'esistenza di correlazione e tanto meno di rapporti causa/effetto tra problematiche posturali e occlusali, senza tuttavia negare l'importanza e l'interesse della ricerca su tale argomento.
Si affermò con grande chiarezza la inopportunità di trattamenti sull'occlusione per motivazioni posturali e vice cersa.

Le conclusioni cui si giunse restano ancor oggi il documento più accreditato e utilizzato dalla comunità clinico scientifica e forense Italiana (citato in controversie medico legali) su questo argomento.

I quesiti che dobbiamo porci allora sono:

1) dal 1997 a oggi sono state prodotte nuove evidenze scientifiche su tale argomento?
2) quale può essere un ragionevole comportamento clinico alla luce delle evidenze attuali?

L'approccio che fino ad oggi è stato assunto nei riguardi di questo problema è duplice (ambivalente):

a) un approccio assertivo proprio delle medicine olistiche (alternative /complementari) basato essenzialmente su esperienze individuali

b) un approccio negativo o dubitativo proprio della discipline medico scientifiche ufficiali fedeli al metodo clinico sperimentale e alle evidenze statistico probabilistiche.

Se mi è consentito esprimere una opinione personale, credo che la medicina ufficiale, oggi più che mai,non possa prescindere da un una pratica clinica 'evidence based' , cio non solo in ossequio a una tradizione medica assai radicata nelle scuole mediche occidentali (metodo clinico sperimentale) ma soprattutto alla luce di trasparenza qualità e affidabilità imposte dalle compagnie assicurative come già accade negli U.S.A. dove non sono ipotizzabili rimborsi per cure non convalidate da una prassi 'evidence based'.

La circolazione della informazione relativa a tali cure 'accreditate' possibile su scala mondiale attraverso la rete (internet) renderà del tutto inaccettabile o meglio 'inadeguata a rimborso ' qualunque tipo di cura non convenzionale, non condivisa dalla comunità scientifica ('alternativa').

Tuttavia,è merito delle pratiche mediche alternative la notevole opera di sensibilizzazione della medicina ufficiale verso un approccio al malato più unitario e unificante le diverse componenti psicobiofisiche e basato sulla pratica di una semeiotica fisica assai raffinata (tecniche di palpazione manipolazione etc).

Quali sono attualmente i cardini della ipotesi di correlazione tra postura e occlusione

1) osservazioni anatomiche. Queste si basano sul riscontro di: connessioni legamentose/miofasciali cranio cervico mandibolari,biomeccanica mandibolo ioidea cervicale, origine embriogenetica di ATM e apparato otovestibolare

2) esperienze cliniche
(effetti sintomatologici reciproci che segnalano in corso di patologie trattamenti cervicali e e occlusali)

3) evidenze sperimentali che dimostrano effetti posturali indotti da perturbazioni occlusali (particolarmente interessanti a questo riguardo i lavori di Ferrario - www.naturmed.unimi.it )

Le nostre esperienze a questo riguardo si basano su due indagini, una delle quali ancora in corso effettuate su un campione assai attendibile in quanto non patologico o selezionato, composto da studenti del corso di laurea in odontoiatria suddiviso in base alla presenza di segni e sintomi disfunzionali in due sottogruppi (sintomatici e non)

Il profilo di tale campione è illustrato in questa immagine: 28 soggetti di età compresa tra 24 e 41 anni, con la media a 25 anni.

Profilo del campione non selezionato di soggetti (studenti di odontoiatria) sottoposti a tests posturali (stabiliometria a posturometria) in differenti relazioni intermascellari.

Nella prima indagine abbiamo valutato con metodo posturometrico stabilometrico (pedana computerizzata) la ipotesi che alcune relazioni occlusali o intermascellari (relazioni craniomandibolari) inducessero modificazioni del baricentro corporeo (stabilometria) o della pressione (carico) podalico (posturometria).
Ciò nei soggetti asintomatici a confronto con quelli con segni e sintomi disfunzionali (Indice di Helkimo)(biblio 49) .

Sono state considerate in due diverse condizioni influenti sulla postura (occhi chiusi e occhi aperti) le seguenti situazioni:

1) occhi aperti con mandibola in rest position
2) occhi chiusi con
     - mandibola in rest position
     - massimo serramento delle arcate
     - massima apertura della bocca
     - massima protrusione
     - occlusione con rulli di cotone interposti

Esiste una significativa differenza confrontando tutte le situazioni prese in esame solo per le condizioni
     - occhi aperti in rest position
     - occhi chiusi in massima contrazione (serramento)
tra i soggetti normali e patologici per la distribuzione dei carichi podalici (posturometria)che in questi ultimi risulta più sbilanciata (asimmetrica).

La differenza tra soggetti normali e affetti da disordini temporo mandibolari (TMD) si dimostra solo all'analisi posturometrica (area di appoggio podalico) nelle condizioni con asterisco* azzurro.

Legenda:
0 = occhi aperti mandibola in rest position
C = occhi chiusi
   C1 rest position
   C2 maximal clenching
   C3-maximal opening
   C4-maximal protrusion
   C5-cotton roll interoclusale

Ciò sembra deporre per una netta asimmetria di appoggio (disordine posturale?) in soggetti con asimmetria cranio facciale funzionale (disfunzione temporo mandibolare monolaterale).

In conclusione esisterebbe una correlazione tra occlusione e postura intesa come coerenza tra una asimmetria disfunzionale a livello cranio facciale e somatica generale (appoggio plantare).

In una indagine più recente , è stato preso in esame un campione analogo al precedente ma più consistente per numero di soggetti (40 studenti) per valutare se l' asimmetria nella distribuzione dei contatti occlusali potesse essere correlata con segni e sintomi disfunzionali e su quale lato.

Profilo del campione non selezionato di soggetti (studenti in odontoiatria) sottoposti a valutazione dell'occlusione dentale (asimmetria nella distribuzione dei contatti occlusali) suddivisi in soggetti senza e con disturbi temporo mandibolari (rispettivamente noTMD e TMD)

Qui vedete la distribuzione gaussiana bimodale dei contatti dal lato destro e sinistro nei soggetti disfunzionali e non.

Distribuzione dei contatti occlusali (al centro del diagramma gli incisivi e agli estremi i molari) nei due sottogruppi TMD e noTMD . Si noti la uniformità nelle distribuzione dei contatti nei due sottogruppi che dimostrano netta prevalenza nelle sedi molari.

Come vedete è apparentemente sovrapponibile e ripete un modello già da noi dimostrato in una precedente indagine dove abbiamo evidenziato i contatti suddivisi in:
• infracontatto
• normocontatti
• sovracontatto

Distribuzione dei contatti occlusali per ogni settore dentale dagli incisivi (1) ai secondi molari (7) suddivisi per intensità lieve/normale/ eccesiva (rispettivamente infra/normo/supra)

Si distribuiscono con intensità decrescente da molari agli incisivi.
La valutazione statistica è stata piuttosto accurata (test non parametrico di Wilcoxon e Mann Whytney) e i risultati hanno dimostrato chiaramente che i soggetti con asimmetria occlusale presentano segni di disfunzione dallo stesso lato dei contatti prevalenti più frequentemente rispetto ai normali (biblio 48,50) .

Differenza dei valori di asimmetria occlusale (distribuzione asimmetrica del carico) in soggetti sani (noTMD) e affetti da disturbi temporo mandibolari (TMD). Si noti la maggiore prevalenza statisticamente significativa di asimmetria in soggetti con disturbi temporo mandibolari.

Ciò fornisce un ulteriore contributo alla ipotesi della asimmetria come premessa o causa di disfunzione.
Desidero infine portarvi i risultati preliminari di una altra indagine che apre interessanti prospettive applicative alla pratica clinico-riabilitativa occlusale (ortognatodontica e maxillo facciale).

Lo stesso campione della indagine precedente è stato indagato con metodo fotogrammetrico digitale per stabilire se gli assi e i piani craniali di riferimento in particolare:
• l'asse bipupillare
• il piano di Francoforte
• il piano occlusale

definissero sul piano di analisi frontale (coronale) e sagittale , rispetto al piano orizzontale e verticale (orizzonte visivo e filo a piombo) angoli e di quale entità nei diversi sottogruppi di pazienti.

Ciò allo scopo di tenerne nel dovuto conto nel montaggio standard dei modelli in articolatore e nella analisi fisiatrico fisioterapeutica del distretto craniocervicale. Valutazione che dovrebbe precedere una riabilitazione orale o interventi maxillo facciali di una certa complessità.

Le conclusioni sono a mio avviso di grande interesse metodologico e clinico pratico.

Sul piano sagittale di analisi il piano di Francoforte risulta inclinato indietro (estensione del capo) di circa un grado rispetto al piano orizzontale, mentre il piano occlusale rispetto al piano di Francoforte risulta inclinato in basso (rotazione oraria) di circa 13 gradi (12 rispetto all'orizzonte).

Valori angolari di inclinazione del piano occlusale rispetto al piano di Francoforte in soggetti non affetti (noTMD) e affetti da disturbi temporo mandibolari (TMD) (analisi sul piano sagittale)

Dati questi coerenti con la letteratura. Nessuna differenza esiste per questo parametro tra soggetti normali e disfunzionali.

Il dato più interssante emerge invece dall'analisi sul piano frontale dove soggetti con segni disfunzionmali monolaterali (I di Helkimo) presentano una prevalente inclinazione del piano di Francoforte con rotazione in senso antiorario, nella misura di oltre 2 gradi (fino a 5) (biblio 46, 47).

Valori angolari di inclinazione del piano occlusale rispetto al piano di Francoforte correlati alla linea medio sagittale. Analisi sul piano sagittale (figura a sinistra) e frontale (figura a destra).
Le differenze di inclinazione sono significative nei soggetti con disturbi temporo mandibolari (TMD) nei quali il piano occlusale è più inclinato in senso antiorario rispetto a soggetti non affetti da disturbi temporo mandibolari (noTMD).

Ciò riconferma l'asimmetria come parametro indicativo di disfunzione o eziopatogeneticamente rilevante a diversi livelli del sistema craniocervico mandibolare e apre una prospettiva di grande interesse nella clinica per la collaborazione tra odontoiatra, fisiatra/fisioterapista senza escludere il possibile ruolo del otorinolaringoiatra e dell'oftalmologo.

In questo caso è evidente l'inadeguatezza di attuare una riabilitazione orale prima di avere ripristinato a livello del rachide cervicale corretti rapporti posturali nell'ipotesi di una reversibilità.

Se infatti trattassimo il caso solo da un punto di vista occlusale e maxillo faccilale correremmo il rischio che un difetto posturale transitorio e reversibile spontaneamente o dopo terapia fisiatrica )evidenzi dopo la sua risoluzione una asimmetria occlusale con prevedibili ripercussioni negative sulla estetica e funzione occlusale (anche se in un tempo differito a quello del trattamento odontoiatrico).

In questa prospettiva distrettuale e cioè a livello cranio cervico mandibolare credo di potere concludere circa l'esistenza di consistenti rapporti tra occlusione e postura.

Per considerazioni più generali in una prospettiva globale olistica confermo la mia perplessità e la incapacità di formulare un giudizio conclusivo.
Quello che mi preme raccomandarvi è l’importanza della collaborazione interdisciplinare basata sul rispetto dei limiti delle proprie competenze. Recentemente nella nostra associazione interdisciplinare di gnatologia abbiamo inaugurato il metodo di teleconsulto/teleconferenza che riteniamo molto utile per il futuro.

Potremmo perciò concludere che il principio della simmetria potrebbe essere assunto come criterio fondamentale delle nostre diagnosi e obiettivo delle nostre terapie (biblio 45).

Conclusioni

In base a quanto precedentemente esposto è possibile in via preliminare concludere quanto segue:

1) una mole di osservazioni anatomiche, cliniche e sperimentali depongono per l'esistenza di correlazioni morfo-funzionali e fisio-patologiche fra il distretto occluso cranio-mandibolare e il rachide

2) l'ipotesi di un'influenza dell'occlusione e relazione cranio-mandibolare sulla postura è verosimile, ma necessita di conferme da osservazioni controllate a medio-lungo termine;

3) il significato e la rilevanza del rapporto occlusione-postura nella patologia e nella clinica vanno meglio indagati; non sembra corretto in base alle evidenze attuali formulare conclusioni sul rapporto causa-effetto tra specifici fattori-variabili

4) le conoscenze attuali non giustificano l'indicazione a trattamenti sul sistema occluso cramomandibolare in base alla sola evidenza di disturbi somatico-posturali né viceversa

5) l'esperienza clinica suggerisce la fondatezza e l'adeguatezza di un approccio interdisciplinare sia diagnostico sia terapeutico tra gli esperti in riabilitazione posturale (fisiatra, ortopedico, oftalmologo, otoneurologo, dentista, fisioterapista, psicologo,).